אוסטופורוזיס, המחלה השקטה

פודקאסט "קול הרופאים" מבית טבע ישראל

איתמר רועי מארח רופאים מדיסציפלינות שונות שעוזרים לנו להעמיק בסוגיה רפואית.

היום נדבר על אוסטיאופורוזיס, או בשם העברי בריחת סידן - דלדול העצם.תהיה פה היום ד"ר מרב פרנקל, מנהלת היחידה לאנדוקרינולוגיה במרכז הרפואי סורוקה. אתם ודאי לא תופתעו לדעת שמגיל מבוגר קשה לרקמות שלנו להתחדש, כפי שקורה כשאנחנו עדיין צעירים והגוף שלנו בונה את עצמו. גם השלד שנתפס על ידי חלקנו כמשהו קבוע שאינו מתחלף - נמצא בתהליך דינמי של פירוק ובנייה לאורך כל החיים. העצם שלנו, אם מנסים לפשט את הדברים, מתחילה להתפרק בגיל מסוים בקצב מהיר יותר ממה שהיאנבנית. בגיל מבוגר אנחנו מתחילים לאבד בכל שנה כמות מסוימת ממסת העצם שלנו ובכךאנחנו חשופים יותר לשברים. כל נפילה יכולה להפוך לשבר, דבר שבגילאים צעירים הוא הרבה פחות שכיח. ננסה להגדיר היום מתי התהליך הטבעי של בנייה ופירוק העצם הופך להיות מחלה.

אוסטיאופורוזיס: איך מגלים, מאיזה גיל, מהו המנגנון של המחלה, מהאפשרויות שעומדות בפנינו  אם חלינו ואנחנו זקוקים חלילה לטיפול. על כל זה נדבר ובטוח שנצליח לחדש לכם.

כמו תמיד, נדגיש שאמנם אנחנו מארחים פה את הרופאים הבכירים בישראל אבל אין בכך תחליף לייעוץ רפואי מסודר.

שאלה: מזה אוסטיאופורוזיס?

ד"ר מרב פרנקל: הפירוש המילולי של אוסטיאופורוזיס הוא עצם מחוררת. זו הפשטה של מצב שבו כתוצאה מכך שקצב פירוק העצם עולה על קצב הבנייה -העצם מאבדת מתכולת המינרל שלה ולכן היא יותר מחוררת. התהליך הזה מחליש את העצם ובמצבים בהם העצם היא חלשה נפילה שגרתית מגובה עמידה, שלא היתה גורמת לשבר באדם בריא, גורמת במצבי אוסטיאופורוזיס לשבר. בלשון העם המחלה נקראת גם בריחת סידן משום שהמינרל העיקרי ששוקע בעצם ונותן לה את החוזק שלה הוא תרכובת של סידן.

איתמר רועי: בסופו של דבר אנחנו מדברים על מצב שבו האיזון בין הבנייה והפירוק של העצם מופר. הגוף שלנו עובר למצב של טרנספורמציה שבו העצם מתפרקת יותר משהיא נבנית.

ד"ר מרב פרנקל: נכון, ואז היא בעצם נחלשת ויכולה להישבר בקלות.

איתמר רועי: מהי הנורמה?

ד"ר מרב פרנקל: העצם, כפי שאנחנו יודעים למדוד אותה בשיטות המקובלות כיום, בעזרת בדיקת צפיפות עצם, בה אנחנו בודקים לא את הצפיפות אלא את תכולת המינרל בגרם לסנטימטר מרובע, לעומת תכולת המינרל של אדם צעיר ובריא. ככל שסטיית התקן היא יותר נמוכה, זאת אומרת, שיש לעצם פחות מסה זה אומר שהעצם יותר מדולדלת והאוסטיאופורוזיס חמור יותר.

איתמר רועי: חבר רופא אמר לי פעם לא להשוות בין מחלה למחלה, כי זה כמו להשוות בין תפוחים לתפוזים. אני אומר את זה כי אוסטיאופורוזיס זו מחלה שקטה, כפי שאתם הרופאים מגדירים אותה פעמים רבות, כי אין דרך לזהות אותה. יש עוד מחלות כאלה,שאני לא אזכיר בשמן כדי שלא תהיה השוואה, כי לא מדובר באותו הדבר, אבל בכל זאת,איך מגלים?

ד"ר מרב פרנקל: כפי שאמרת, עד להופעת שבר, אם לא עושים בדיקה לצפיפות העצם לא יודעים שיש אוסטיאופורוזיס. לכן, ארגון הבריאות העולמי, כבר בשנות ה-90, קבע סטנדרט לאבחנה של אוסטיאופורוזיס בעזרת בדיקת צפיפות עצם. הם הראושכשעצם היא מדולדלת ביותר משתיים וחצי סטיות תקן לעומת אדם בריא, מוגדרת כעצם עם אוסטיאופורוזיס. כלומר, שהמטופל סובל מאוסטיאופורוזיס, מה שמכניס אותו לסיכון מוגבר להופעה של שברים. לכן, האבחנה של אוסטיאופורוזיס כיום מתקבלת אם חס וחלילה התרחש שבר, בעיקר שבר בחוליה או שבר בצוואר הירך, אבל הרבה יותר מזה: לשמחתנו אנחנו עושים את האבחנה עוד לפני הופעת שבר בעזרת בדיקת הסקר שהיא בדיקה לצפיפות העצם. זו בדיקת הדמיה, בדיקת רנטגן פשוטה עם מעט מאד קרינה. הבדיקה נמצאת בסל הבריאות לגברים ולנשים מעל גיל 60 וכל אחד יכול לעבור אותה.

איתמר רועי: כלומר, שיש שני מצבים בהם ניתן לאבחן אוסטיאופורוזיס: 1.אם עשית בדיקת סקר וגילית מוקדם, כפי שהמליץ ארגון הבריאות העולמי כבר בשנות ה-90 2. עברת שבר ואז גילית שיש לך שבר אוסטיאופורוטי, שגם יכול לגרום לכאבים כרוניים.

ד"ר מרב פרנקל: זה מאד תלוי במיקום השבר. שבר באמה או בשורש כף היד זה השבר האוסטיאופורוטי הראשון שמופיע בדרך כלל בנשים צעירות. בדרך כלל מחלימים ממנו, למרות שיש נשים שמסתבכות. השברים שגורמים לכאבים הם שברי חוליה שמופיעים, בממוצע, בגילאי ששים עד שבעים. את רובם אנחנו לא מנתחים לכן הם יכולים לגרום לאורך זמן לכאבי גב. שבר בצוואר הירך מאד כואב כשהוא מתרחש, אבל אותו ניתן לאחות בניתוח מהיר, ואם הכל הולך בסדר אז לרוב, לאורך זמן, אין כאבים משבר זה.

איתמר רועי: עד כמה זה נפוץ? תוכלי להרחיב אודות הדמוגרפיה של המחלה?

ד"ר מרב פרנקל: זו מחלה מאד נפוצה ורק בגלל שהיא שקטה לא יודעים עליה. אנחנו אומרים שבעולם יש כ-75 מיליון חולי אוסטיאופורוזיס כיום. אחת מכל שלוש נשים ואחד מתוך חמישה גברים עלולים לפתח שבר אוסטיאופורוטי במהלך חייהם. כאמור, לאחר גיל 50.

איתמר רועי: ספרי בבקשה תיאור מקרה. אם אני מבין נכון, שבר אוסטיאופורוטי הוא שבר מחוץ לנורמה. כלומר, זה קורה לאיש או לאשה מבוגר או מבוגרת בגיל מסוים, שעובר שבר שלא היה מתרחש בימים כתיקונם. אפשר שתספרי על מקרה שידליק נורה אצל המאזינים שלנו?

ד"ר מרב פרנקל: שברים אוסטיאופורוטיים יכולים להתרחש בטווח גילאים, אבל הם מתחילים בדרך כלל אחרי גיל 50. אני יכולה לספר על נשים שמגיעות אחרי שהחליקו בבית על מים או בסופרמרקט והתנועה הקלאסית לעצירת נפילה היא לפשוט את היד, ואז שורש כף היד נשבר. זה השבר האוסטיאופורוטי הראשון בדרך כלל והוא צריך להדליק את הנורה, אם הוא מתרחש בנפילה מגובה עמידה, אחרי גיל 50.

שברים בעמוד השדרה, באופן פרדוכסלי, הרבה פעמים מתגלים בצורה מקרית. בגלל שבניגוד לשבר בצוואר הירך או שבר ביד שדורש תיקון מידי, כי אי אפשר להזיז את היד ואלה כאבים קשים. שבר בחוליה יכול להיות ללא תסמינים כשאנחנו מגלים אותו, או משום שמטופל מדווח על כאבי גב ואז עושים צילום ומגלים את השבר, או כשעושים צילומים בצורה שגרתית, במטופלים שכבר אובחנו עם אוסטיאופורוזיס, כדי לגלות אם לא התרחש שבר שלא ידוע עליו. הרבה פעמים קורה, שמגיעים אליי למרפאה אנשים מבוגרים לאחר שבר בצוואר הירך, שהוא ללא ספק השבר הגרוע ביותר, שמתרחש גם בגיל מבוגר יותר. כשאני שואלת אותם, כלומר לוקחת מהם אנמנזה, מתברר שבגיל מוקדם יותר היה שבר של האמה, או של הזרוע. כל השברים הללו הם למעשה הזדמנויות להתערב ולטפל, שלא לדבר על לטפל עוד לפני שמתרחש שבר, על סמך בדיקת צפיפות עצם, כדי למנוע את השבר הבא.

לאורך החיים, כשמגיעים לגילאי 80, שהוא הגיל הממוצע להופעת שבר בצוואר הירך, מתרחש שבר כזה, שהוא באמת הנורא מכולם. הוא מוביל לירידה בעצמאות, הרבה פעמים מטופלים נאלצים לעבור לדיור מוגן, לעתים הופכים לסיעודיים בגלל השבר הזה.

איתמר רועי: שלא לדבר על ההיבטים הנפשיים שיש לזה. הקהילה הרפואית מסמנת את גיל 30 כגיל שבו מסת העצם שלנו נמצאת בשיאה. וזה מושפע מכמה גורמים. תוכלי לפרט מהם?

ד"ר מרב פרנקל: כשהעצם שלנו נבנית כילדים או כמבוגרים צעירים והתנאים האלה כוללים תזונה שמכילה מספיקסידן ומספיק ויטמין D שיאפשר ספיגה טובה של הסידן. בנשים חשוב שיהיה מחזור כי חסר של אסטרוגן גורם לפירוק עצם. מאד חשוב לדעתשהעצם שלנו נבנית מנשיאת משקל ולכן אנשים רזים מדי, כשיש ממש תת משקל, דוגמה קיצונית לזה זו אנורקסיה, אז העצם לא מגיעה לשיא שלה, למסה האופטימלית שלה, בגלל משקל הגוף הנמוך.

איתמר רועי: מה לגבי מחלות רקע?

ד"ר מרב פרנקל: מחלות רקע נעשות רלוונטיות כשהעצם כבר מתחילה להיות חלשה ממילא אבל ברור שאם יש מחלה כרונית כבר בילדות, היא גורמת לתת תזונה או לתת ספיגה וזה ישפיע לרעה על העצם.

איתמר רועי: את אומרת דברים שאנחנו שומעים גם לגבי מחלות אחרות, כמו תזונה ומצב בריאותי כללי, מחלות רקע ופעילות גופנית. דברים שאנחנו שומעים לאורךהחיים שלנו באופן כללי.

ד"ר מרב פרנקל: מאד חשובה הגנטיקה.

איתמר רועי: נעבור לגורמי סיכון. מכאן אנחנו לומדים שיש הבדל בין גברים לנשים. חסר של טסטוסטרון הוא גורם סיכון אצל גברים.

ד"ר מרב פרנקל: מרגע שעבר גיל 30 מתחיל איבוד עצם איטי שקשור לגיל. בנשים, בערך מגיל 50, שזה הגיל הממוצע להפסקת המחזור או למנופאוזה, חל איבוד עצם הרבה יותר משמעותי. אצל גברים אין מושג כזה של אנדרופואז אבל בגברים שסובלים מחסר של טסטוסטרון נראה גם איבוד עצם. דברים נוספים שיכולים להגדיל את הסיכון בגיל הזה לאוסטיאופורוזיס זה עישון, שתייה מופרזת של אלכוהול, מחלות כמו סוכרת. אנחנו יודעים שסוכרתיים נמצאים בסיכון מוגבר לשברים אוסטיאופורוטיים והם עלולים לשבור עצם גם כשצפיפות העצם נראית לנו יחסית טובה לעומת הסטנדרט של אבחנה של אוסטיאופורוזיס. אז חשוב לטפל ולאזן את הסוכרת גם כדי למנוע שברים אוסטיאופורוטיים.  

איתמר רועי: אני מניח שחוסר של ויטמין D  זו אולי לא כל כך בעיה ישראלית, כי ידוע שאנחנו מדינה שטופת שמש, באופן כללי.

ד"ר מרב פרנקל: אז באמת נהוג לחשוב שישראל היא מדינה שטופת שמש ואין בה חסר של ויטמין D, אבל ישראל היא גם מדינה עם מודעות גבוהה לסרטן העור ובעקבות השימוש הנרחב במסנני קרינה כדי להגן על העוראז גם בישראל ישנה שכיחות של חסר ויטמין D – היא מאד גבוהה. והיא עולה עם הגיל, כשאנחנו יותר בבית, יוצאים פחות, אז חסר של ויטמין D זה בהחלט בעיה נפוצה.

איתמר רועי: אני שמח שלמדתי וגם המאזינים שלנו למדו שאין קורלציה בין זה שאנחנו מדינה שטופת שמש, זה לא אומר שלאנשים פה לא חסר ויטמין D.

ד"ר מרב פרנקל: אמנם לא צריך זמן חשיפה גבוה לשמש כדי לייצר ויטמין D בעור אבל רובנו לא עושים את זה.

איתמר רועי: מעבר לזה יש לנו תרופות שסותרות חומצה. דיברנו קודם על ענייני ספיגה, אני מניח שיש קשר בין ספיגה לבין תרופה סותרת חומצה.

ד"ר מרב פרנקל: נכון, התנאים לספיגה של סידן במעיים הם תנאים חומציים. כיום יש שימוש נרחב בתרופות שסותרות חומצה, לצרבות וכולי. התרופות האלה יכולות בצורה עקיפה לגרום לפגיעה בעצם בגלל שהן מורידות את הספיגה של הסידן במעיים. חשוב גם להזכיר תרופות סטרואידיות, שניתנות בהרבה מאד מחלות אוטואימוניות, מחלות דלקתיות, למושתלי אברים. יש כיום לא מעט מושתלי כליה, למשל. הסטרואידים פוגעים בעצם במספר מנגנונים: הם גם מאיצים פירוק של העצם והם גם מונעים בנייה של העצם. כך שיש ממש תת סוג של אוסטיאופורוזיס שנגרם מטיפול כרוני בסטרואידים וגם לזה יש טיפול.

איתמר רועי: אז התרופות העיקריות שמהוות גורם סיכון הן סותרי חומצה וסטרואידים, שיכולים לגרום להתפתחות של אוסטיאופורוזיס. חלק משמעותי ברפואה מונעת זה מניעת נפילות.

ד"ר מרב פרנקל: אני רוצה לחלק את הטיפול במניעת נפילות לשני נושאים: תחום אחד הוא שמירה על כושר גופני. כפי שאמרתי, מסת גוף נמוכה גורמת לאיבוד עצם כי העצם נבנית מנשיאת משקל. העצם נבנית גם כשמפעילים את השרירים. פעילות גופנית מחזקת את השרירים בצורה שמקטינה את הסיכון לנפילה. היא משפרת את הקואורדינציה. אפשר לומר שמי שיש לו שרירים חזקים נופל יותר טוב מאדם חלש ורפוי שהשרירים שלו אינם חזקים ואינם פעילים. כלומר, מצד אחד צריך לחזק את השרירים ולחזק את העצם עם פעילות גופנית.

הנושא השני הוא סביבה: שתהיה כמה שפחות מסוכנת לאדם מבוגר. שהדרך לשירותים בלילה תהיה מוארת, שלא יהיו בה מכשולים, שלא יהיו בבית חפצים שאפשר להיתקל בהם, בסביבת המגורים, שלא יהיו שטיחים שזזים בקלות, שאפשר להחליק עליהם. זה דבר שקורה בשכיחות גבוהה מאד. שתהיה תאורה, בפרט אם אדם הוא כבד ראייה. כשיוצאים מהבית צריך להיזהר. אני מעודדת את המטופלים שלי בהקשר הזה, בעיקר כשמתחילים לאבד יציבות. קצת סחרחורת, כשמשנים את התנוחה. זאת לא בושה ללכת עם מקל, להפך. זה גם מזהיר אנשים מסביב לתפוס מרחק ולא להיתקל בך וגם נותן למטופל ביטחון, במקום לא לצאת מהבית, כי מפחדים ללכת, לצאת מן הבית עם המקל.

איתמר רועי: מהו הטיפול כדי למנוע. אמרנו שיש בדיקת סקר כדי לזהות מבעוד מועד או שחלילה יש כבר שבר שמזהים כשבר אוסטיאופורוטי. איך מטפלים?

ד"ר מרב פרנקל: חשוב להגיד שהמטרה שלנו בטיפול היא למנוע את השברים. היא החשובה ביותר וכל תרופה שאושרה בעולם ובארץ נכנסה לשימוש משום שהוכחה כמונעת שברים.

אנחנו מחלקים את התרופות למניעת שברים לכאלה שמנגנון הפעולה שלהן קשור במניעת פירוק עצם, כי אמרנו שבשלב הזה התהליך הזה מואץ. בקבוצה זו נמצאות תרופות רבות ממשפחת הביספוספונטים, הניתנות או ככדורים בתדירויות שונות לפי סוג התכשיר או בזריקה פעם בשנה.

תרופה נוספת שמונעת פירוק עצם שפועלת במנגנון שונה מהביספוספונטים, ניתנת בזריקה פעם בחצי שנה. אלה התרופות שהוכחו כיעילות למניעת שברים בחוליות, בצוואר הירך ובעצמות נוספות.

קבוצה נוספת היא של תרופות שמסייעות בבניית עצם. בקבוצה הזו נמצא תכשיר ותיק שניתן בזריקה יומית למשך שנתיים. ותכשיר יחסית חדש שניתן בזריקה פעם בחודש למשך שנה. גם התרופות הללו הוכחו כיעילות במניעת שברים.

קווי ההנחיה הבינלאומיים שעל פיהם אנחנו פועלים ובסל הבריאות שלנו יש מידרג בבחירת הטיפול. לא דומה אישה צעירה שעדיין לא חוותה שבר, והיא מאובחנת רק על סמך בדיקת צפיפות עצם, כלוקה באוסטיאופורוזיס. בדרך כלל הקו הראשון הוא תרופות המונעות את פירוק העצם מקבוצת הביספוספונטים. בעוד שמטופלים מבוגרים יותר, עם שבר קודם או מספר שברים קודמים, עם סיכון גבוה לנפילות, יקבלו בדרך כלל תרופות יותר חזקות שהן התרופות שבונות עצם.

איתמר רועי: לסיכומם של דברים, אוסטיאופורוזיס הוא מצב בו האיזון מופר, בין פירוק העצם לבין בניית העצם. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על בדיקת צפיפות עצם שהיא בדיקת סקר שמזהה מבעוד מועד אם יש סיכון לשברים. מניעת נפילות הוא נושא מאד חשוב. ישנם גורמי סיכון שהם חוסר של ויטמין D וזה שלמרות אנחנו מדינה שטופת שמש צריך להיחשף לשמש כדי לייצר ויטמין D.  גורמי סיכון נוספים הם סוכרת ועישון, אלכוהול, משקל גוף נמוך ואורח חיים. בסופו של דבר אם צריך לטפל ישנם סוגים שונים של טיפולים בהתאם למצב בו אנחנו נמצאים.

‍