הסטיגמה והאמת על HIV

שלום לכם, אתם על הפודקאסט "קול הרופאים" מבית טבע ישראל.

איתמר רועי מארח רופאים מדיסציפלינות שונות שעוזרים לנו להעמיק בסוגיה רפואית.

 נשוחח עם ד"ר רועי צוקר – מומחה לרפואת להט"ב.

נפתח בסיפור קצר. באוגוסט 1984 החל ג'פרי באוורס לעבוד בפירמת עורכי דין מובילה בניו יורק. בתחילה ראו מעסיקיו ברכה בעמלו, שליטתו המלאה בחמש שפות, ניסיונו הקודם בעולם התקשורת. ההשכלה שרכש באוניברסיטת בראון היוקרתית, כל אלה הפכו אותו לכוכב בשמי המשרד. אלא שבוקר אחד, ממש לפני שלקח על עצמו תיק חשוב הופיע נגע על מצחו של באוורס. בדיעבד, הוא התברר כמחלת עור הקשורה לאיידס ובכך השתנו חייו. מעורך דין מבטיח הוא עמד לשימוע בפני פיטורים, פוטר, ולאחר מכן תבע את פירמת עורכי הדין שבה עבד. באוורס נשא את הנגיף (וירוס)  HIV והוא נפטר מסיבוכי מחלת האיידס עוד לפני שהסתיים המשפט. 

פילדלפיה, הנה לכם המלצת צפייה: הסרט יצא לאקרנים ב 1993 והפך לאחד הסרטים שפרצו את חומת השתיקה והבורות שמאחורי HIV, נגיף הכשל החיסוני שהיה לאחד הסמלים הגדולים של שנות ה-80 במהלכן הטיל אימה של ממש על מיליונים ברחבי העולם. 

מאז חל מהפך בקדמה הרפואית, המדע אפשר אורח חיים מלא ומחלת האיידס הפכה להיות מחלה כרונית שניתן לנהל אותה. קמפיינים מפורסמים להעלאת המודעות שאליהם נרתמו מיטב הסלבריטאים בעולם, סייעו למזער את ממדי ההדבקה. בעבר אמרנו "נשא HIV" היום אנחנו אומרים "חי עם HIV". נשאי HIV של פעם הפכו לחולים שמתמודדים עם מחלה כרונית ועדיין זה לא מספיק. בשנת 2020 נדבקו ב-HIV כ-1.5 מיליון אנשים ונפטרו כ-680 אלף איש. 

במקביל בשנים האחרונות גובר השימוש ב PrEP - אסטרטגיה טיפולית שמטרתה למנוע הדבקה בקרב אוכלוסיות סיכון. בשנת 2019 ה-PREP הוכלל בסל התרופות והפך נגיש יותר. מי שחושש להידבק פונה לרופא/ת משפחה שמורשה לטפל ב- PrEP - טיפול למניעת הידבקות ב-HIV או טיפול מונע לפני חשיפה. היום ננסה להרחיב מעט גם עליו את הדיבור. 

שאלה: כיצד הפך HIV ממגפה שכל העולם מדבר עליה למחלה כרונית? 

ד"ר צוקר: HIV היא מחלה שעברה שינוי די מטורף בשנים האחרונות. מחלה קטלנית שהורגת, ללא טיפול טוב. המקרים הראשונים הופיעו בתחילת שנות ה-80 והיום אנחנו נמצאים בעולם אחר לגמרי.  עולם שבו אנשים שהטיפול מונגש אליהם מנהלים חיים בריאים, שלמים. אנחנו מדברים פה על התפתחות מאד גדולה בכל מה שקשור גם לטיפול ב-HIV וגם למניעה של HIV. זה שינוי שלקח לו כמה שנים אבל היום יש בעצם שני עולמות של HIV: אחד הוא העולם המערבי שבו הטיפול הוא טוב ומונגש. לעומת זאת, בעולם "לא מערבי", במדינות המתפתחות, אנחנו רואים עדיין תמותה מאד גדולה, מאות אלפים שמתים בכל שנה מ-HIV והאוכלוסייה היא מאד שונה. 

שאלה: יש מחלה סופנית ויש מחלה כרונית, תלוי היכן אתה נמצא?

ד"ר צוקר: הכל שאלה של איפה נולדת, שזה די עצוב. אנחנו רואים מצב די דומה בעידן הקורונה. עם הנגישות לטיפול ולחיסונים והשוויון ברפואה שונה בעולמות שונים.

שאלה: איך נדבקים?

ד"ר צוקר: דרך ההדבקה הנפוצה ביותר היא בקיום יחסי מין מלאים שאינם מוגנים. יש אוכלוסיות שנמצאות בסיכון, כמו גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים, בפרט מין אנאלי לא מוגן, כלומר ללא קונדום, או ללא טיפול למניעת HIV. דרך הדבקה נוספת היא באמצעות מנות דם שנגועות ב-HIV, שזה דבר מאד נדיר כיום, בעולם המפותח, או באמצעות מגע עם דם.

שאלה: יש סטיגמה לגביHIV  והרבה אנשים לא יודעים שלא כל כך פשוט להדביק. מה זה Undetectable HIV?

ד"ר צוקר: מדובר בקונספט מאד חשוב שהתחזק בשנים האחרונות. אנשים שמטופלים בטיפולים לא מסובכים עבור HIV מגיעים למצב שבו העומס הויראלי, כלומר כמות הווירוס בדם שלהם, אינו מדיד.  זה מצב שנקראUndetectable HIV  כלומר עומס ויראלי בלתי מדיד. מטופל HIV שנמצא במצב הזה לא יכול להדביק אחרים בשום דרך ואופן. ארגון הבריאות העולמי ויוני-איידס יצאו בהצהרה גדולה אחרי מחקר גדול שנקרא פרטנר סטדי. במחקר נבדקו מעל 1000 זוגות, שאחד מהם הוא חיובי Undetectable HIV והשני הוא שלילי ל.HIV- זוגות שקיימו יחסי מין ללא קונדום ולא נדבקו. 

המושג 0 כמעט לא קיים ברפואה, הכל שחור או לבן, ודווקא פה זה משהו שמאד קל להגיד שU=U  כלומר Undetectable  שווה ל Untransmutable. זהו קונספט שאנחנו מאד בטוחים בו, בגלל שהיו אפס הדבקות בין זוגות שאחד היה Undetectable והשני הוא שלילי. זוגות שהמשיכו לקיים יחסי מין ללא קונדום, יחסי מין מלאים. המחקר הזה נתן איזשהו מזור, בשורה מעולה לזוגות, ותרם מאד לסטיגמה, לרמת הסיכון של מטופל .HIV אבל אם אדם נפגש עם מישהו בצורה ארעית, זה לא משנה אם הוא על טיפול מונע או Undetectable. בסופו של דבר היכולת שלך לסמוך היא רק על עצמך. אחריות אישית, גם זה משהו חשוב והיא איננה קשורה לרפואה. כמובן גם בהקשר של קורונה: אחריות אישית היא הכי חשובה. 

שאלה: מהם הטיפולים הזמינים היום?

ד"ר צוקר: אם נדבקנו, יש טיפולים מעולים. בתחילת שנות ה-90 - שאז התחילו עם הטיפולים הללו - נטלו בין 14-18 כדורים ביום, שלחלקם היתה עמידות. היום אנחנו נמצאים במצב מדהים שבו אדם לוקח כדור אחד ביום שמכיל בדרך כלל 2-3 תרופות. חברות התרופות נמצאות כיום על מאבק בניהן של מי הכדור גדול או קטן יותר. זה מדהים. שם אנחנו נמצאים. פרופיל תופעות הלוואי של אותן תרופות היום הוא יחסית מינורי ואנשים שחיים עם HIV, ואנחנו מדברים על אנשים שחיים עם המחלה, לא נשאים שלה, לוקחים את הכדור הקטן הזה פעם ביום. בסך הכל, אם הם מתמידים בנטילת הטיפול הם יכולים לחיות חיים רגילים בצל מחלה כרונית שיש לה טיפול טוב. 

שאלה: זה עצר את המרוץ לחיסון?

ד"ר צוקר: אני לא חושב שזה עצר את המרוץ לחיסון, ישנם עדיין הרבה מכוני מחקר גדולים שעובדים על חיסון, כי עדיין חיסון זה הדבר הכי טוב שקיים מן הבחינה הזו. חשוב לזכור, שאנשים שכבר חיים עם HIV החיסון לא יעזור להם, כי חיסון הוא אקט מניעתי, אבל בהחלט מדובר במשהו שעובדים עליו. אני חושב שכל הטכנולוגיות החדשות סביב וירוס הקורונה ה-mRNA פתחו איזשהו צוהר חדש למחקר. אבל כדאי לדבר על כל הטיפול המונע המצוין שיש לנו ל-HIV היום שהוא בעצם הדבר הכי קרוב שיש לנו היום לחיסון.

שאלה: מה מאפשר הPrEP-? 

ד"ר צוקר:PrEP  או Pre-Exposure Prophylaxis הוא טיפול מניעתי למניעת הדבקה בHIV-. מדובר בכדור שמסוג אנטי רטרו ויראלי משום ש-HIV הוא נגיף ממשפחת הרטרו וירוס. זה קשור לדרך שבה הנגיף עובד בגוף שלנו מבחינת ה-DNA, כלומר מבחינה גנטית. הטיפולים ב-HIV נקראים טיפולים אנטי רטרו ויראליים. ה-PrEP הוא כדור שנוטלים פעם ביום והוא מונע את ההדבקה ב-HIV גם אם אתה ללא קונדום. למרות שיש בעייתיות במין ללא קונדום, כי יש דברים נוספים מלבד HIV שיכולים לעבור ביחסי מין לא מוגנים, ללא קונדום.

הטיפול ב-PrEP אושר כבר בשנת 2012 על ידי ה-FDA והוא כולל כדור ביום שמכיל בסך הכל שתי תרופות וכשלוקחים אותו על בסיס יומיומי, הוא מונע הדבקה ב-HIV ב-99% מהמקרים, שזה מדהים. זה באמת הדבר הכי קרוב שיש לנו היום לחיסון, אם נוטלים את הטיפול על בסיס יומיומי. זה מיועד לאנשים שנמצאים בסיכון להידבק ב-HIV יותר מן האוכלוסייה הכללית. 

שאלה: איך אפשר להגיע ל- ?PrEP  

ד"ר צוקר:PrEP  זמין בישראל מאז שנת 2017, כשבשנת 2019 הוא נכנס לסל הבריאות. יש אוכלוסיות שנמצאות בסיכון לHIV- ובהן גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים (ללא קונדום), נשים טראנסג'נדריות, אנשים שמשתמשים בסמים - שנוטים לאבד את יכולת השיפוט שלהם בעקבות כך, כלומר למצוא את עצמם מעורבים במין לא מוגן. ישנם קריטריונים של משרד הבריאות כמו גם של מוסדות בריאות עולמיים למי נמצאים באוכלוסייה סיכון שמתאים לה טיפול מונע ל-HIV. 

שאלה: כיצד הטיפול הזה משפיע על המערכת החיסונית? 

ד"ר צוקר: ישנם מספר טיפולים שמוגדרים כטיפולי  .PrEPבישראל רשום רק טיפול אחד, אבל בארצות הברית ישנם שני סוגים של כדורים שיכולים למנוע HIV שאושרו על ידי FDA. צריך לזכור שתופעות לוואי יש לכל תרופה, אין טיפול שהוא חף מתופעות לוואי. תופעות הלוואי של ה- PrEP שמונגש כיום בארץ קשורות לתפקוד הכליות, לכן מי שנוטלים את הטיפול עוברים בדיקות בהתאם, כל שלושה חודשים. אם בכל זאת קורה שיש פגיעה בתפקוד הכלייתי – מדובר במקרים מאד נדירים – מפסיקים לקחת את הטיפול ומדובר במצב שהוא בדרך כלל הפיך. 

הטיפול הזה גם יכול לגרום לירידה בצפיפות העצם, אמנם את זה לא בודקים בדרך כלל אבל בסך הכל כנראה שלא מדובר בתופעה משמעותית ולמול הסיכון שבהדבקות ב-HIV בסופו של דבר זה מחיר זעום לשלם. 

צריך לזכור גם, שאדם שמקבל טיפול מניעת ל-HIV צריך גם להיבדק ל-HIV בכל שלושה חודשים, כדי לוודא שהוא עדיין שלילי, כי לא רוצים לטפל בHIV- בטיפול המונע, שהוא חלקי בלבד, אם אדם נמצא חיובי למחלה. 

משום שאנחנו יודעים שאצל אוכלוסיות מסוימות יש עלייה בסיכון למחלות נוספות שמועברות ביחסי מין אנחנו בודקים גם מחלות כגון עגבת, כלמידיה, זיבה. חשוב לזכור ש-PrEP איננו מגן מפני המחלות הללו. וזו אחת הבעיות. לכן אחנו תמיד אומרים ש- PrEPהוא שכבת הגנה נוספת. קונדומים – שגם הם לא מונעים מחלות מין ב-100% - הם עוד אקט מניעתי טוב למניעת מחלות מין אחרות שזה לא פחות חשוב. כי אנחנו עדים לעלייה בשכיחות של מחלות מין, בעיקר בקרב גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים ושאר אוכלוסיות בסיכון. 

כמומחה למחלות זיהומיות, אני יכול להעיד שזה מאד מטריד אותנו בכל הקשור לעמידות אנטיביוטיקה ושיכול מאד להיות שבעוד כמה שנים אנחנו נמצא את עצמנו במצב שלא נוכל כמעט לטפל במחלות מין אחרות ו-HIV דווקא יהיה הכי קל לטיפול.

שאלה: מה צפוי לנו בעתיד? 

ד"ר צוקר: העתיד מבשר טובות בעולמות מניעת .HIV כשמסתכלים על הטכנולוגיות החדשות. היום אנחנו רואים שחברות התרופות מנסות לייצר יותר נוחות למטופל בכל מה שקשור לטיפול מניעתי. אם היום מדובר על כדור שלוקחים על בסיס יומי כדי למנוע HIV ישנם מחקרים חדשים שמראים יעילות בזריקות שאפשר לקבל פעם בחודשיים. אולי בהמשך זה יהפוך לזריקות פעם בחצי שנה. ככה שאפשר יהיה למנוע את ההדבקה ב-HIV בלי להיות תלוי בכדור ברמה יומיומית, וזה יקל מאד על טיפול. בפרט במקומות בהם יש בעיית נגישות לתרופות ולבתי מרקחת. אדם ידע שהוא מוגן לתקופה מסוימת, גם בזמן נסיעות למדינה זרה, למשל, או במדינת עולם שלישי. זה ישנה את כל פרדיגמת הטיפול המונע. יש להניח שגם עולם החיסונים יתפתח בעתיד. כבר שנים אנחנו ממתינים שזה יקרה, אבל לצערנו HIV הוא נגיף חמקמק. 

שאלה: איך זה שבתוך כמה חודשים המציאו חיסון לקורונה ומנעו מגפה שתקטול המונים, אבל עדיין אין חיסון לHIV- שמוכר לנו עוד משנות ה-80?

ד"ר צוקר: זה נכון שהושקעו מיליארדי דולרים אבל עדיין מדובר בשני נגיפים שונים לחלוטין, בדרך שבה הם עובדים בגוף ובדרך שבה הם מתחקים אחרי מערכת החיסון. נגיף HIV הוא מאד חמקמק ומצליח לייצר מעקפים למערכת החיסון ולכן מציאת חיסון לHIV- מסובכת יותר מאשר לקורונה. אבל אני אופטימי וחושב שהטכנולוגיות החדשות והרצון לפתח אותן בזמן מהיר ישפיעו גם על מציאת חיסון ל-HIV בעתיד הקרוב יותר. 

בינתיים אפשר להגיע לירידה בהדבקות של HIV וכמעט הכחדה שלו, בעזרת ארסנל הכלים שיש בידנו כעת, בעזרת מתן טיפול מונע למי שלא נדבק. יש לנו גם טיפול מצוין למי שכבר נדבק כדי שלא יוכל להדביק אחרים. כשמשלבים את כל אלה ביחד ובתוספת של הסברה אני חושב שאנחנו נמצאים במקום מצוין היום. 

שאלה: מה בנוגע להסברה? חינוך לסיכונים ולאפשרויות עשה כברת דרך בשנים האחרונות.

ד"ר צוקר: הסברה חשובה מאד והיא חייבת לבוא יחד עם הנגשה של טיפולים, כי צריך שמטופלים ידעו על קיומם של טיפולים, שמחיר הטיפול יהיה שווה לכל נפש ושמי שלא יכול להרשות לעצמו ימצא דרך כזו או אחרת להגיע לטיפול, כי מדובר בבריאות הציבור. לכן אנחנו חייבים להנגיש טיפולים, גם אם הם יקרים, כי זה מה שנכון לעשות חברתית. 

‍