מיגרנה, לא רק כאב ראש 

פודקאסט "קול הרופאים" מבית טבע ישראל.

איתמר רועי מארח רופאים מדיסציפלינות שונות שעוזרים לנו להעמיק בסוגיה רפואית.

נשוחח עם עם פרופ' גל איפרגן, מנהל המחלקה הנוירולוגית ויו"ר החטיבה לרפואת המוח במרכז הרפואי סורוקה וד"ר נירית לב מנהלת המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי מאיר.

קשה להגדיר מיגרנה, ועוד יותר קשה להסביר מה היא גורמת לסובלים ממנה. עוד יותר קשה להסביר שהיא גורמת לסובלים ממנה סבל כזה, שלעתים משבית אותם מכל פעילות ואין להם דרך להסביר שזה ממש לא כאב ראש. גם כואב הראש אבל זה ממש לא רק כאב ראש. באופן מובהק וייחודי המיגרנה מאד מושפעת מאורח חיינו. יש דברים שאפשר להישמר מפניהם ובכך להישמר מן המיגרנה

נעזור לכם להסביר לאחרים ממה אתם כל כך סובלים במהלך המיגרנה שלכם. ננסה לעזור לכם לדייק את עצמכם בפני הרופא, להגיד לו מה אתם מרגישים. אולי יש לכם מיגרנה ואתם לא יודעים? בכל מקרה, אנחנו בטוחים שאתם מכירים מישהו שסובל. ואולי תגלו משהו שישפר את איכות החיים שלכם או של מישהו שאתם אוהבים. 

שאלה: מהי מיגרנה? 

פרופ' איפרגן: מיגרנה היא מחלת מוח השכיחה בעולם. אנשים שסובלים מן המחלה הזו נוטים נטייה מוגברת לפתח התקפים, שאנחנו קוראים להם התקפי מיגרנה. כאבי ראש הם חלק מרכזי בהתקפים הללו אבל הוא אינו היחיד. ההתקפים מופיעים בתדירות שמשתנה מאדם לאדם. 

התקף מיגרנה נמשך בין שעות בודדות לשלושה ימים, במקרים נדירים גם יותר. ההתקפים הללו כוללים כאב ראש, בצד אחד של הראש במרבית המקרים, כאב פועם שמתגבר בפעילות גופנית מינימלית. הרבה פעמים מתלווים לכאב הראש בחילה, הקאה, רגישות לאור ולקול, ובכלל רגישות לכל מיני גירויים חיצוניים. לפני שההתקף מגיע יש בדרך כלל סימנים מקדימים, ואחרי שההתקף נגמר נשארים מותשים, עם תחושה של "האנג אובר". ההתקפים האלה אופייניים מאד והם חוזרים על עצמם, זה לא חד פעמי. 

ד"ר לב: בניגוד לכאבי ראש ראשוניים אחרים כאב הראש אמנם מוביל אבל יש גם תסמינים נוספים שיכולים למרר את חייה הסובלים ממיגרנה. למשל, רגישות לאור כל כך קיצונית, שאפילו נקודת אור קטנה, כמו של המזגן, יכולה לשגע ולגרום לתחושת כאב.  

יש גם רגישות לרעש, לריחות שמגבירים את עצמת כאב הראש תוך כדי התקף ויכולים להיות טריגר שיגרום להתקף. אנשים יכולים להיכנס לחדר או למעלית לצד אדם שהתבשם בבושם ולפתח מיגרנה אחרי שיוצאים מן החדר או מן המעלית. 

זו התמודדות הרבה מעבר לכאב ראש וראוי להדגיש שמי שסובל ממיגרנה, לא כל יום הוא אותו הדבר. יש ימים שאדם מרגיש כי הוא מועד יותר או בסיכון גבוה להתפרצות של התקף ויש ימים שפחות. בימים המועדים יש לכל אחד טריגרים אופייניים שיכולים לגרום להתקף מיגרנה וכל אחד צריך לדעת להיזהר מהם, וזה מאד אינדיבידואלי.   

שאלה: מה ההבדל בין כאב ראש למיגרנה?

פרופ' איפרגן: כאב ראש הוא סימפטום. אנחנו מחלקים את הגורמים לכאב ראש כראשוניים ומישניים. כאב ראש מישני הוא סימפטום של מחלה אחרת, למשל, של גידול בראש שמתבטא ככאב ראש. הגידול הוא המחלה הראשונית, כאב הראש הוא משני. כך גם כשמדובר בסינוזיטיס. 

רוב האנשים סובלים מכאבי ראש ראשוניים, שהם המחלה עצמה ולא סימפטום למחלה אחרת. ישנם סוגים שונים של כאבי ראש ראשוניים, מיגרנה היא אחת מהם. 

מיגרנה היא המחלה שגורמת לכאב ראש ראשוני, אבל הוא איננו סימן למחלה אחרת. למיגרנה יש עוד תסמינים שאינם כאב ראש, חלקם מתרחשים בזמן ההתקף עצמו ויכולים להיות דומיננטיים יותר מכאב הראש ולפעמים הם רק מלווים את כאב הראש.  

ישנם גורמים שאנחנו רואים אצל הסובלים ממיגרנה באופן מוגבר, למשל, שכיחות יתר של הפרעות כאב אחרות. יש יותר פיברומיאלגיה אצל אנשים עם מיגרנה, אנשים עם מיגרנה סובלים יותר מכאבי גב, שכיחות גבוהה יותר של הפרעות דיכאון וחרדה לעומת האוכלוסייה הכללית. אבל חשוב להדגיש: מיגרנה לא גורמת לדיכאון וחרדה וההפרעות הללו אינן גורמות למיגרנה, אבל למי שיש את זה או את זה, יש יותר סיכוי לסבול מהשני. 

שאלה: מהו המנגנון של מיגרנה?

ד"ר לב: זו מחלה מאד מורכבת וגם ההבנה שלנו את המחלה הולכת ומשתנה עם השנים. אנחנו יודעים שיש מערכות מסוימות שהן בפעילות יתר. למשל, ישנה מערכת שנקראת מערכת CGRP שהיום יש גם תרופות שמכוונות לפעול על המערכת הזו. התרופות האלה התפתחו עם ההבנה שלאנשים עם מיגרנה המערכת הזו נמצאת בפעילות יתר. למשל, אדם שיש לו התקף מיגרנה, באותו זמן של ההתקף יש חלבון קצר, פפטיד, שנקרא CGRP והוא מופרש ביתר באזור המוח. אם נבדוק ורידים שמנקזים את המוח נמצא את החלבון הזה ברמה מוגברת. כשבין התקפים רמת החלבון תהיה נמוכה יותר.  

לחילופין, אם ניתן לאדם מיגרנוטי עירוי שיש בו CGRP אנחנו עלולים לגרום לו להתקף באחוזים מאד גבוהים. לעומת זאת, אם ניתן את אותו עירוי לאדם שאינו סובל ממיגרנה הוא לא ירגיש כלום. לא יהיה לו כאב ראש. כלומר, שיש פה איזו הפרעה בכיוונון של אותה מערכת. היום יש לנו תרופות שיכולות לעזור בהפחתת פעילות היתר.  

קיימות מערכות נוספות שהפעילות שלהן שונה, באנשים שסובלים ממיגרנה לעומת אנשים שאינן סובלים ממיגרנה. ואני מקווה שבעתיד יהיו לנו תרופות נוספות. אנחנו יודעים שאצל אנשים עם מיגרנה יש שינויים בטונוס של כלי הדם במיוחד בכלי הדם המוחיים והרבה מן התרופות הותיקות שלנו פעלו על זה, אבל תמיד נשאלת השאלה מהו הגורם שמתחיל את המעגל הזה של הכאב ושל התופעות המיגרנוטיות. היום אנחנו חושבים שהשינויים בכלי הדם הם לא הגורם הבסיסי ביותר, אלא  שאחד הגורמים הראשוניים זה ה-CGRP.

פרופ' איפרגן: אנחנו מסתכלים כיום על גורמים שונים שנמצאים במוח עצמו. יש השערה ששם בעצם מתחיל ההתקף ושם נמצאים השינויים הראשוניים. למשל, שינויי התנהגות שאנחנו רואים לפעמים לפני ההתקף, כמו התופעה של אאורה – הפרעה נוירולוגית שמתקיימת בדרך כלל בשדה הראייה, שאצל חלק מהסובלים ממיגרנה מקדימה את ההתקף. 

מצד שני, ישנן תופעות שקורות מחוץ למוח עצמו, בכלי הדם מחוץ למוח שמעוצבבים על ידי עצבים שיוצאים מחוץ למוח. שם הם גורמים לתהליכים שחלקם הם דלקתיים, כמו הרחבה של כלי הדם, הפרשה של כל מיני חומרים שגורמים ל"ריגוש" של כל המערכת הזו. כלומר, שיש מנגנונים גם בתוך המוח עצמו וגם חיצוניים למוח, סביב כלי דם חוץ גולגולתיים. 

כל התהליכים האלה מגבירים את עצמם ומייצרים התקפים מאד אופייניים. כנראה שכמעט כל אדם עלול לחוות התקף של מיגרנה פעם בחיים. כ-90% מהאנשים יספרו על איזשהו אירוע, איזה התקף שיכול מאד להיות שהיה בעל אופי מיגרנוטי. אולי בגלל התייבשות, או לחץ, או מחלת חום כלשהי. אבל זו היתה תופעה חד פעמית. אצל אנשים עם מיגרנה ישנה נטייה של המערכת הזו להגיע ולייצר מצבים בהם הם נכנסים להתקפים ממושכים כאלה, שגם יחזרו על עצמם. 

שאלה: מהם הטריגרים להתקף מיגרנה? . 

ד"ר לב: מיגרנה היא תכונה, מצב שצריך לחיות איתו. אני מתייחסת למיגרנה כאל תכונה, פחות כמחלה. זו תכונה שצריך לנהל אותה ולא לתת לה לנהל אותך. כל מצב אפשר לנסות לפתור על ידי תרופות, ואם מה שנותנים לא עוזר – נותנים תרופות יותר חזקות. או לוקחים את התרופות לעתים יותר קרובות. 

אבל דווקא בעולם המיגרנה, אנחנו יודעים שלפעמים נטילה תכופה של תרופה יכולה לגרום לכאבי ראש כרוניים. כלומר, מטפלים בכאב שמתרחש היום, אבל מזמינים את הכאב שיתרחש מחר. הדרך הבריאה והנכונה יותר אבל שדורשת הרבה יותר מאמץ, זה לזהות מהם הטריגרים, מהם הגורמים שיכולים לגרום להתפרצות של התקף מיגרנה. אצל כל אחד זה קצת שונה, אבל ישנם גורמים מוכרים וידועים: חוסר שינה, חוסר בשתייה מספקת, סטרס – זה גורם שמאד קשה לנהל אותו. 

ישנם טריגרים תזונתיים וזו רשימה ענקית ככה שכל אחד צריך למצוא מהם המזונות שגורמים לו להתקף מיגרנה. שוקולד, למשל, מופיע במרבית המקרים כגורם, גבינות קשות (צהובות), לפעמים תפוזים או עגבניות. שינויים הורמונליים הם טריגר מאד חזק. 

לא צריך להימנע מהטריגרים כל הזמן, אבל צריך לזהות ימים בהם יש מועדות להתקף מיגרנה ובימים הללו להיזהר יותר מאותם טריגרים שזוהו. 

שאלה: מהם הימים המועדים?

ד"ר לב: אצל נשים אלה הימים בהם יש שינויים הורמונליים בולטים ביותר, למשל, לפני המחזור החודשי יש ירידה ברמת האסטרוגן. הרבה נשים מרגישות בימים האלה שהן קצת יותר עצבניות, פחות מרוכזות, סובלות מכאבים וממיחושים. אז בדרך כלל אלה ימים שגם מועדים למיגרנות. זה כמובן דורש הקשבה עצמית לגוף וללמוד לזהות מהן התקופות בהן התקף מיגרנה מועד להופיע. 

פרופ' איפרגן: אני רוצה לסייג מעט. לא כל האנשים מסוגלים לזהות טריגרים אצל עצמם. יש הרבה אנשים שאין להם שום טריגר שהם יודעים לזהות. ואם יש להם – אלה לא טריגרים שהם באמת יכולים לשלוט בהם. למשל, אדם שעובד בלילות וחוסר שינה הוא טריגר אצלו. או אדם שהעבודה שלו כרוכה בהרבה סטרס, זה המקצוע וסטרס הוא חלק מן החיים שלו. לא תמיד יודעים לזהות טריגרים ולא תמיד יכולים להפחית אותם. 

חיפוש הטיפול המתאים למיגרנה צריך להתחשב באורח החיים שאדם שסובל ממיגרנה בחר לעצמו. בבחירה של טיפול תרופתי או טיפול שאיננו תרופתי, בהתייעצות עם הרופא, צריכה לתמוך באורח החיים שהמטופל בחר לעצמו. אדם שבחר בעבודת לילה, מן הסתם לא ישן בלילות, או שבחר בעבודה מאד לחוצה, נמצא בסטרס. 

ד"ר לב: אני מאד מסכימה עם פרופ' איפרגן אני רק רואה שמתפקידנו כרופאים גם לשקף לאנשים את הבחירה שהם עושים, ולא חושבת שנכון לוותר על נדבכים מהחיים אם יש להם מחיר. כולנו בוחרים לעשות דברים שאולי קשה לנו לעשות. זה חשוב לנו, אנחנו נעשה את זה, רק צריכים להבין במה זה כרוך. מניסיוני עם מטופלים, כשמתחילים לנהל יומן של כאבי ראש ובהסתכלות אחורה של מה שקרה באותו יום, מזהים גם טריגרים שקל מאד להוציא אותם ולשפר את איכות החיים.  

‍