מה עושים כשלתינוק שלנו יש חום גבוה?

פודקאסט "קול הרופאים" מבית טבע ישראל

איתמר רועי מארח רופאים מדיסציפלינות שונות שעוזרים לנו להעמיק בסוגיה רפואית.

תחשבו כמה פעמים לא הבנתם אם יש לכם חום. אולי זה רק אני,אבל כשהייתי ילד ולא רציתי ללכת לבית הספר, 37 מעלות – זה היה חום מבחינתי. אז האמת היא שלא. חום הגוף שלנו יכול להגיע עד 37.5 מעלות וזה נחשב תקין. אבל למה, בעצם? מה זה חום? איך אנחנו אמורים להגיב אליו? האם זה משתנה עם הגיל? ואיך בכלל מטפלים בזה? האם זה יכול להיות גם מסוכן? מתי צריך לשים לב? מתי צריך לראות שזה לא "סתם" חום.

אז היום נדבר על חום ומחלות חום בילדים במיוחד, אבל אפשר ללמוד מזה גם לא מעט עלינו, המבוגרים. לשם כך, יהיה איתנו ד"ר שמואל גור,שהוא מומחה ברפואת ילדים, מנהל המרכז לבריאות הילד בכפר סבא.

ד"ר שמואל גור: איתמר, שלום. קודם כל, אם היית בא אליי, כרופא ילדים, עם 37 מעלות חום, תאמין לי שהייתי שולח אותך לבית הספר.

איתמר רועי: הייתי הולך לבית הספר, דוקטור?

ד"ר שמואל גור: ודאי.

איתמר רועי: מה אתה אומר?  

ד"ר שמואל גור: אז מזל שלא נפגשנו.

איתמר רועי: מזל שאנחנו נפגשים עכשיו, כדי שאדע מה בכל זאת נחשבים הערכים של חום ומה לא.

ד"ר שמואל גור: בוא ניתן קודם הקדמה קצרה. גוף האדם הוא מכונה מופלאה, אם מסתכלים מבחינה התפתחותית, אבולוציונית, אנחנו שייכים למחלקת היונקים, אנחנו ברמה הגבוהה ביותר, וזה אומר שהגוף שלנו שומר על טווחים מאד מוגדרים של מדדים חיוניים. לחץ דם, דופק, חום.

מנגנון שמירת החום נמצא באחריות המוח. אנחנו מכירים שיש טווח של חום. כלומר, כשאתה תקום בבוקר החום שלך יהיה ברמה הנמוכה ביותר. זה יכול להיות 36 מעלות. בערב, כשאנחנו מודדים חום בסביבות השעה 6, החום שלנו יהיה בסביבות 37.5 או 37.6.

כלומר, כשאתה התעוררת כילד והיה לך 37 מעלות חום היה לך חום גוף תקין. הגוף שלנו, כאורגניזם משוכלל, מנסה לשמור על הטווח הזה. כשאנחנו נתקלים במשהו חיצוני, לדוגמה וירוס, חיידק וכו', הגוף מגיב. אחת הדרכים היא העלאת החום. יש לנו, תחשבו על תנור חימום, שיש לו תרמוסטט. קורה משהו בגוף שמסובב לנו את התרמוסטט לכיוון גבוה. אנחנו מקוים שבסיום התהליך התרמוסטט, יעזור ויחזור למצב הראשוני שלו.אז כשמדברים על חום, אין לנו מספר אחד, יש לנו טווח, שנע בין 36 מעלות ל-37.5 מעלות. כל אדם ומה שנקרא הומיאוסטזיס – זה המצב שלו. אנחנו יודעים שבגילאים שונים החום מתבטא בצורה שונה. כשאתה מודד חום לתינוק או ליילוד, וילדים צעירים, מכיוון שהמטבוליזם שלהם, מנגנון החיות שלהם הוא הרבה יותר נמרץ לעומת מבוגרים, גם רמות החום שלהם גבוהות יותר. כלומר, חום בילד, של 37.5 מעלות, בשעות הבוקר, עושי להיות חום תקין. ושוב, נחזור על זה, היינו שולחים אותך לבית הספר.  

איתמר רועי: מהם הסימנים שבכל זאת צריך לשים אליהם לב כשלילד יש חום. נגיד, 37.6 זה נחשב חום? 38 מעלות זה חום?

ד"ר שמואל גור: אנחנו, כרופאי ילדים, לא מטפלים במדחום, כלומר לא במספר שמופיע על המדחום,אלא בילד עצמו. ואנחנו מכירים את שני הקצוות. כלומר, יש ילדים שיש להם 39 מעלות או 39.5 מעלות, שברור לכולנו שזה חום הנובע ממחלה והם מתרוצצים במרפאה, אצלם לא אשים דגש על הורדת החום. יש ילדים שיש להם חום של 37.5 מעלות והם יראו לנו חלשלושים ומסכנים וסובלים, להם כן אתן משהו להורדת החום. אחת מהתרופות להורדת חום ללא מרשם, ממשפחת פרצטמול, למשל, כמו אקמול. או איבופרופן.

איתמר רועי: בוא ניתן דיסקליימר, ונגיד שאם משתמשים בתרופה יש לקרוא את הוראות השימוש בעלון לצרכן. יש מצב שנגיד את זה עוד כמה פעמים.

ד"ר שמואל גור: עוד נחזור לנושא של מה לתת ואיך לתת הוראות בטיחות, בסיום השיחה. אבל שוב, הנקודה הראשונית, כשאתה מטפל בילד, אתה לא מטפל במספר שמופיע על המדחום. אני רוצה לומר, שכל השיחה הזו תתנהל ברוח ההנחיות הקליניות שכתבנו להורדת חום. החברה הישראלית לרפואת ילדים, מפרסמת הנחיות לגבי התנהגות הורים, רופאים וכו', וכל הנתונים שנציג לקוחים מן ההנחיות הקליניות האלה.

איתמר רועי: אפשר לעשות חלוקה גילאית. אני מניח שילד בן פחות מ-3 חודשים, לא דינו כילד בן שנה או שנה וחצי.

ד"ר שמואל גור: העלית נקודה נכונה, איתמר, הגישה לחום בילדים היא תלוית גיל. כלומר, תינוק, בייחוד בגילאים צעירים, כלומר בן חודש או חודשיים, ודאי בחודש הראשון, כל סטייה מהחום התקין, כלומר כל מידת חום מעל 38 מעלות, מבחינתנו זה פנס אדום זוהר שמחייב בירור.

מדוע? מכיוון שבגילאים האלו חום חריג – גבוה או נמוך – הוא זרקור לכיוון שיכול להיות פה איזשהו מצב חיידקי מסוכן. זה זיהום חיידקי שיכול לגרום לדלקת קרום המוח, זיהום בדרכי השתן, דלקת ריאות וכדומה. עד שאתה לא מברר ואומר שזה לא – אתה לא שקט. ולכן כשמדובר בילדים קטנים, בגילאי חודש או חודשיים,אין לתת תכשיר להורדת חום. צריך קודם לברר מדוע יש חום. אז נוכל לדבר על דברים אחרים. קודם כל, לשלול מחלה רצינית.

איתמר רועי: אוקי, זה עד גיל 3 חודשים, ואחרי זה, אני מניח שהיד קצת יותר קלה על תכשירי הורדת חום, לא? בילדים קצת יותר גדולים, קודם כל רוצים למנוע עלייה של חום ואולי גם למנוע כאב, את התחושות הלא טובות שחום מביא איתו ומשתמשים גן בתכשירים.

ד"ר שמואל גור: שוב, איתמר, אנחנו מדברים על מושג שאעלה מהרפואה המקבילה, הרפואה הסינית: שורש וענף. חום מבחינתנו הוא ענף, זו תוצאה סופית של איזשהו תהליך שמתרחש בגוף. אנחנו גם מתייחסים לענף, ודאי, אבל תמיד אנחנו נחפשאת השורש. עכשיו, למה לתת? יש סיבות טובות למה לתת: הילד מרגיש לא טוב, מסכן,זרוק, איבד את החיות שלו, נקרא לזה. ואתה רוצה להקל.

שני התכשירים המצוינים הללו, שדיברנו עליהם, גם פרצטמול וגם איבופרופן, נועדו בראש ובראשונה להקל כאב. זו המטרה שלהם. זה שזה מוריד את החום, נכון, זה חלק מהתהליך. אני חייב לסייג ולומר, שעצם העובדה שאתה מוריד חום, לא בהכרח מזרזת את ההחלמה, לא בהכרח פותרת את הבעיה, היא מקלה ובוא לא נקל ראש בהקלה. זה עוזר.

איתמר רועי: זה נכון, אנחנו הרבה פעמים שוכחים את זה. לפעמים פשוט צריך להקל. זה גם חלק מהעניין. הגוף, יש לו את הדרכים שלו לתקן את עצמו,ולפעמים פשוט רוצים להרגיש פחות את התסמינים.

ד"ר שמואל גור: נכון, אני חושב שהמטרה שלנו זה לתת רווחה לילד וגם להורים.

איתמר רועי: הזכרנו פה שני סוגים של משככי כאבים, אתה יכול להסביר מה ההבדל בניהם? אני הדיוט. לא מכיר את ההבדלים בניהם.

ד"ר שמואל גור: אתה הדיוט בה"א, לא באל"ף. בוא נשים דברים על דיוקם. שתי התרופות ותיקות מאד. פרצטמול ואיבופרופן. ההתוויות שלהן הן הפחתת כאב, הורדת חום ופעולה כנגד מנגנון דלקת. פרצטמול מצוין לשתי האינדיקציות הראשונות, כלומר להורדת חום ולהפחתת כאב,  איבופרופן מוריד חום, מפחית כאב ואנטי-דלקתי. הוא שייך לקבוצה שנקראת Nsaid או בעברית נוגדי דלקת. הוא מטפל בתהליך הדלקתי שגורם לעליית החום. שניהם עובדים על חומר שמופרש מהמוח ונקראת פרוסטגלנדינים, בשני מנגנונים שונים, אבל התוצאה הסופית היא שאנחנו מפחיתים את רמת הפרוסטגלנדינים וכתוצאה מכך, אותו תרמוסטט שהזכרנו קודם מתחיל להתכוונן לערך הראשוני שלו.

שתי התרופות מאד בטוחות לשימוש, הטווח הטיפולי (תרפויטי) שלהם הוא מצוין. כלומר, שהמרחק בין מנה טיפולית למנה שעלולה לגרום חלילה תופעות לוואי, הוא גדול מאד. אני רוצה לציין ולומר, שהיום, על מנת להקל על ההורים, יש מגוון צורות בהן ניתן לתת: סירופ, אבקה, כדורים,פתילות. כל הצורות מצוינות וטובות ויש להן את אותו האפקט, כלומר שאם תיתן כפתילה (נר),אבקה, סירופ או כדור, ההשפעה תהיה אותה השפעה.

מה שחייבים לציין, שעל מנת להקל על ההורים, יש היום מספר מינונים. אתה מנסה לתת את אותו כמות חומר רגיל, במינימום נפח, על מנת שיהיה יותר קל לתת. לכן יש לנו מינונים שונים. איפה הבעיה? הרי דיברנו על הקלה, אבל בעיה בצידה. אתה אבא, אתה קם באמצע הלילה, אתה אפוף שינה,אתה לא זוכר איזה תכשיר קנית בבית המרקחת, באיזה מינון. לכן, חייבים לבדוק, לבדוק, לבדוק. שלא חלילה תיתן או מינון כפול שעלול לקרב אותך לתופעות לוואי, אם אתה נותן את התרופה מספר רב של פעמים, או שתיתן תת מינון, שבתכל'ס לא יעשה שום דבר. לכן חשוב לבדוק בשמונה עיניים, לא רק בשבע, מה באמת נתת לילד.

איתמר רועי: ברשותך דוקטור,גם אזכיר באופן חריג שמות של תרופות. נציין, כמו שאתה אומר, לעיין בעלון לצרכן לפני השימוש. אתם לא תמיד זוכרים. גם את מה הרופא אמר. לכן, תקראו טוב את ההוראות לפני כן. אני רוצה להבין מה ההבדל בין אקמולי פורטה, לבין אייבו. אקמולי פורטה, אני מניח, הוא ממשפחת פרצטמול, ואייבו הוא ממשפחת איבופרופן. אתה יכול להסביר לי במה הם שונים, האחד מן השני?

ד"ר שמואל גור: באנול הקל על ההורים ויצרנו מגוון של מינונים וצורות מתן, אם זה נר, אם זה אבקה, אם זה סירופ וכולי. אז תבדקו בשמונה עיניים, באמת, מה אתם נותנים וכמה אתם נותנים?מבחינת מתי לתת, שוב, פרצטמול, אקמול, ניתן לתת מגיל 0 אבל החרגנו את זה, כשילד בגיל חודש עד חודשיים עם חום לא יקבל אקמול כפתרון, אלא קודם כל נברר מה יש לו. איבופרופן ניתן לתת מגיל חצי שנה ומעלה.

איתמר רועי: אוקיי, למדנו. עכשיו בוא נדבר רגע על מקרה קיצון. פרכוסי חום. אנחנו מגיעים למצב שלא הצלחנו להשתלט עם חום הגוף של הילד שלנו, לא עלינו.

ד"ר שמואל גור: אני קוטע אותך. לא הגעת למצב שבו אתה מנסה להשתלט על חום הגוף של הילד. מכיוון שפרכוסי חום קורים, בדרך כלל, בעת שהחום עולה ואתה בכלל לא יודע שיש לילד חום.  

איתמר רועי: תסביר לנו.

ד"ר שמואל גור: אוקיי, פרכוס חום, אחת התוצאות הקשות לצפייה כהורה. התחושה שהילד שלך מפרכס, התחושה שהקשר ניתק, שאתה מרגיש חסר אונים מול הילד, כל מי שראה את זה, כל מי שחווה את זה, יכול להבין על מה אני מדבר.

אז בוא נדבר על פרכוסי חום. פרכוסי חום הם תופעה שמתרחשת בעת עליית חום. כלומר, לא חייבים להגיע לחום של 40 מעלות כדי לפרכס. ההפך, בדרך כלל זה קורה בעלייה מחום גוף נורמלי, 36-36.5 מעל לכיוון 38 מעלות. זה מצב שבו הילד מאבד הכרה, מפרכס, כלומר תנועות בלתי רצוניות בידיים וברגליים.

זה קורה בערך ב-4% מהאוכלוסייה, מאוכלוסיית הילדים, וזה המון. טווח הגילאים שזה קורה, בדרך כלל, בין חצי שנה לחמש שנים, כשהשיא הוא בסביבות גיל שנה וחצי. מעבר לנזק להורים, וזה נזק נפשי לראות דבר כזה, לילד לשמחתנו לא קורה שום דבר.

רוב הפרכוסים הם קצרים, פחות מחמש דקות. רובם ככולם הם פרכוסים בודדים, כלומר, היה פרכוס, נגמר, וזהו, לאותה אפיזודה. הם יכולים לחזור, יש נטייה לילדים לחזור עליהם, אבל שוב, הם נעלמים עם הגיל, ורובם ככולם לא משאירים שום נזק שאנחנו יודעים עליו.

פעם המלצנו על מדידות תכופות של חום, תיכף נדבר על איך מודדים חום. היום אנחנו מבינים, שמכיוון שאנחנו לא רוצים לגרום לטראומה לילד, כלומר לרוץ אחריו כל יום עם מדחום ולמדוד לו חום. אנחנו יודעים שהיכולת שלנו לעצור אותם, היא מאד מוגבלת, אז אנחנו מנחים את ההורים: כשאתם מרגישים שילד יש חום, תתנו מוריד חום, פרצטמול, איבופרופן. לא בהכרח זה ימנע, תשכיבו את הילד על הצד, תנסו להוריד בגדים מיותרים.

בפרכוס הראשון תזמינו אמבולנס, ודאי, תפנו את הילד לבית החולים, כדי שאנחנו ננסה באמת לקבוע שזה פרכוס חום ולא משהו אחר. עם השנים אתה רואה הורים שכבר "רגילים" לפרכוסי החום של הילדים וכבר יודעים איך לנהל את המשבר בבית וזה עובר, לשמחתנו.

איתמר רועי: איך מודדים חום?

ד"ר שמואל גור: קודם כל נגיד, מי קבע בכלל את התחום הזה של החום. אני חייב לציין רגע היסטורי.

איתמר רועי: תן לנו את הפאן פאקסט, דוקטור.

ד"ר שמואל גור: הפאן פאקטס, במאה ה-17, מדען גרמני תיעד מעל מיליון מדידות חום, הוא תיעד את התהליךואנחנו כיום, במאה ה-21, עידן דור ה X, Y , Z,  מסתמך על מדידות שנעשו לפני 300 שנים. הטווחים שהוא מדד אז, הם הטווחים שאנחנו עובדים לפיהם היום.

‍

איך מודדים? פעם היינו מאד, מה שנקרא "מחמירים", היינו מנחים את ההורים לבצע מדידות בעכוז, מד חום דיגיטלי או מדחום כספית – היום אין מדחומי כספית, בגלל הסכנה של הכספית, אם המדחום היה נשבר, ילדים היו נוגעים בכספית, היו בולעים. לשמחתנו עברנו את האזור זה. היום אנחנו משתמשים במדחומים דיגיטליים. ניתן לבדוק בעכוז, זה נחשב כמדידה יותר מדויקת, ניתן למדוד בבתי השחי. אם אתה מודד בבית השחי אתה מוסיף בדרך כלל 0.5 מעלות לתוצאה. מדידות מתחת ללשון – לא נהוגות מתחת לגיל חמש. הם לא מסוגלים להחזיק את המדחום בפה מספיק זמן. יש מדחומי אינפרה-אדום שמודדים או דרך האוזן או על המצח והם מדויקים וטובים.

איתמר רועי: די הרבה אפשרויות. כשאני גדלתי לא היו כל האפשרויות האלה.

ד"ר שמואל גור: די הרבה אפשרויות. כשאתה גדלת, אני מאמין שמדדו לך במדחום כספית.

איתמר רועי: ד"ר לנגר, אני לא אשכח אותה. היא היתה מודדת לי במדחום כספית.

ד"ר שמואל גור: טוב שעברנו, לא את ד"ר לנגר, את הכספית.

איתמר רועי: אתה פוגש, אני מניח, המון הורים, אני לא יודע כמה ביום אבל מניח שלא מעט הורים.

ד"ר שמואל גור: בוא לא נדבר על הצרות שלי.

איתמר רועי: יש הורים שאתה אומר להם, הגעתם מאוחר מדי? הגעתם מוקדם מדי? הייתם יכולים לחסוך מעצמכם את הביקור הזה? תן לנו איזה טיפ, להורים שמקשיבים לנו עכשיו, מתי אפשר לשחרר את הקטע של הרופא ופשוט לתת את אחת התרופות שציינו, ומתי לא.  

ד"ר שמואל גור: בוא נגיד דבר כזה: ברגע שיש לך התלבטות, אין התלבטות. אם אתה חש ואתה, הרי בסופו של דבר הורה מכיר את הילד בצורה הכי טובה.

איתמר רועי: ד"ר אתה יודע, וסליחה שאני קוטע אותך, לפעמים יש התלבטות כי אתה אומר "אני לוקח את הילד למרפאה", המרפאה לכשעצמה יש בה הרבה, הילד יכול להיכנס בריא ולצאת חולה, ואנחנו מנסים הרבה פעמים להימנע מזה, ואומרים "אולי אפשר לתת תרופה, אתה יודע".

ד"ר שמואל גור: שוב אני חוזר על המשפט: מי שמכיר את הילד הכי טוב – זה ההורה. ואם אתה מגיע לקטע שאתה מתלבט, עדיף לי שתביא את הילד ואני אגיד לך "באמת, למה באת סתם?", מאשר חלילה לפספס.

מההיכרות שלי, וזו היכרות של עשרות שנים, עם אלפי הורים, הם לא מפספסים. אתה הורה לילד ואתה מקבל את שיחת הטלפון מהמספר שאתה הכי לא רוצה לקבל, וזה מהגננת. "לילד יש חום, בוא תוציא אותו מהגן". עשרות מקרים ביום, מאות מקרים ביום אני רואה. לא מאות, עשרות מקרים.

אם זה רק חום והילד בסופו של דבר, אני לא אגיד שיא הבריאות, אבל אתה נותן לו את אחד משני התכשירים הללו, אתה מצליח להוריד את החום, הוא מצליח לשתות, הוא מצליח לאכול, לא בכמויות שהוא רגיל, הוא לא ישן כמו שהוא רגיל, ועם זה באה נזלת ושיעול וכולי, עיניים דומעות, אתה יכול למשוך את זה. אבל כשיש לך ילד שהיה בריא ופתאום העלה חום לגבהים, אנחנו נדבר אחר כך על משמעות הגובה של החום, והוא נראה שפוך, והוא מקיא, והוא משלשל והוא לא מסוגל להכניס שום דבר. ואתה נמצא ביום שישי בבוקר ואתה יודע שבפעם הבאה שאתה תראה את הרופא שלך זה ביום ראשון – קח אותו! תן משהו אבל תיקח אותו.

איתמר רועי: דוקטור, הזכרת קודם את ההיבט החשוב של השיכוך. שאנחנו הרבה פעמים רוצים הקל את תסמיני הכאב והחום של הילדים. מעניין אותי לדעת, הרי אם אנחנו במשך כמה ימים במשככי כאבים ומורידים את החום, מתי בכל זאת אנחנו יכולים לדעת "וואלה, הילד בריא". אפשר להזדכות עליו בחזרה לגן.

 ד"ר שמואל גור: תראה, יש מדדים שהם אובייקטיביים. ברגע שאתה מודד חום יש לך מספר שהוא אובייקטיבי ואם אין לך חום והילד חזר לעצמו אין פה עניין של התלבטות. היום אנחנו מחייבים, ואלה הוראות של משרד הבריאות, 24 שעות ללא חום, ללא שלשול, ללא הפרשות מהעיניים, ואז אפשר להחזירלגן. אלה מדדים מאד אובייקטיביים. אחד המדדים, כמו שדיברנו, זה מדד של החום וזה למעשה הופך להיות המדד הכי נגיש וזמין, כשאתה רואה שלילד אין חום אתה מחכה 24 והוא בסדר – תחזיר אותו לפעילות מלאה.

איתמר רועי: תודה רבה לך שהיית איתנו, למדנו.

ד"ר שמואל גור: תודה רבה לך איתמר.