סרטן הערמונית– מיתוסים ועובדות

פודקאסט "קול הרופאים" מבית טבע ישראל.

איתמר רועי מארח רופאים מדיסציפלינות שונות שעוזרים לנו להעמיק בסוגי הרפואית.

בישראל חיים למעלה מ-22 אלף גברים שחלו אי פעם בסרטן, למעשה, סרטן הערמונית הוא הסרטן השכיח ביותר בקרב גברים בישראל. 2500 חולים חדשים מאובחנים מדי שנה, רובם בגילאי 70 ומעלה. זהו הסרטן הרביעי בשכיחותו, הגורם תמותה בקרב גברים בישראל, אחרי סרטן הריאה, סרטן המעי הגס וסרטן הלבלב. למרות זאת, שיעורי התמותה מן המחלה נמצאים במגמת ירידה בשנים האחרונות והטיפולים הולכים ומתקדמים.

נדבר היום עם ד"ר אביבית פאר, מנהלת מרפאת גידולי דרכי השתןבמכון האונקולוגית, במרכז הרפואי רמב"ם. כדרכנו נדגיש, אמנם אנחנו מארחים פה את טובי הרופאים בישראל, אבל זה אינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי מסודר.

איתמר רועי: שלום ד"ר, נתחיל מההתחלה: מהי הערמונית?

ד"ר אביבית פאר: הכי חשוב, כי הרבה אנשים לא יודעים איפה נמצא האיבר הזה. אנחנו מדברים על איבר קטן מאד, שנמצא בין שלפוחית השתן לבין בסיס הפין. הוא איבר קטן בגודל של ערמון ומכאן שמו – ערמונית. זהו איבר מאד חשוב בייצור נוזל הזרע, כדי שהזרע יוכל לעבור בקלות, 60% מנפח נוזל הזרע מגיע מן הערמונית.

איתמר רועי: אם אנחנו מדברים על הסרטן עצמו, צריך להדגיש שמדובר במחלהלגברים בלבד. מבין הגברים, מי נמצא באוכלוסיית הסיכון ויכול לחלות במחלה הזו בסבירות גבוהה?

ד"ר אביבית פאר: באמת חשוב מאד להבין שלנשים אין ערמונית אלא אם כן עוברים שינוי מין, זה קורה לפעמים. אנחנו מדברים על גברים בגיל מבוגר, לקראת גיל 70. לא רואים את סרטן הערמונית באנשים צעירים, הצעירים ביותר הם סביב גיל 45 ורוב החולים הם גברים מבוגרים. גורמי הסיכון למחלה הם מרכיבים גנטיים, למשל אם יש סיפור משפחתי של סרטן הערמונית. אנחנו מדברים על אבא עם סרטן הערמונית, על אח עם סרטן הערמונית, זה עלול להקפיץ את הסיכון פי עשרה עבור אדם מסוים, לחלות בסרטן הערמונית. ישנם סוגי סרטן נוספים שצריך לקשר לסרטן הערמונית, כמו סרטן השד, סרטן השחלות ולפעמים גם סרטן המעי הגס. ישנן תסמונות הקשורות לגידולי סרטן המעי הגס שבאות יחד עם גידולים נוספים, מחוץ למעי הגס, כמו סרטן הרחם, גידולים באגן הכליה וגם סרטן ערמונית.  

איתמר רועי: כלומר, שמבחינה גנטית, אם לאימך היה סרטן השחלות, לדוגמה,אתה נמצא בסיכון להתפתחות סרטן הערמונית.

ד"ר אביבית פאר: הקישור הוא על ידי הגן הידוע BRCA שקשור לסרטן השחלות ולסרטן השד, הוא גן שגורם לסרטן הערמונית. בחלק מן המקרים אנחנו רואים מוטציות שעוברות בתורשה, ובחלק מן המטופלים יש מוטציות שנוצרות בתוך הגידול באותם גנים. לכן, אנשים שיש להם סיפור משפחתי שלא יודעים על האבחנה, גם אם זו מחלה שקשורה לנשים עם סרטן השד, צריך לקשר את זה לגברים במשפחה.צריך לעשות בדיקות גנטיות. אם גבר הוא נשא של BRCA הוא צריך להיות במעקב בגלל סיכון גבוה. גם כשאין גנים ידועים, אם יש בני משפחה קרובים, מדרגה ראשונה –זה שם אותך בסיכון גבוה וצריך להיות במעקב של סיכון גבוה. חשוב להיות מודע לכך.

איתמר רועי: עוד לפני שנדבר על בדיקות לגילוי מוקדם, מהם התסמינים? לעתים אדם לא יודע שמקנן בגופו סרטן, אבל אז הוא מרגיש לא טוב, הולך לרופא, מה הוא צריך לספר לרופא? מהם הדברים שניתן להרגיש?

ד"ר אביבית פאר: חשוב להבין שמדובר בגידול שמתפתח באיטיות לאורך הרבה מאד שנים. זה לא מצב שבו מרגישים לפתע גוש או שיש כאבים. אצל מרבית החולים התסמינים המוקדמים של המחלה אינם אופייניים רק לסרטן הערמונית והם אינם מעידים בהכרח על מחלה ממארת. הם יכולים להצביע על בעיות רפואיות אחרות, כמו ערמונית מוגדלת, לעתים חושבים אולי זו אבן שעוברת במערכת דרכי השתן או דלקת. רוב המטופלים יתלוננו על הפרעות במתן שתן. זו יכולה להיות תדירות גבוהה של קימה לשירותים בלילה, יקיצות להשתנה ויכולים להיות לכך הרבה גורמים אחרים, כמובן. אבל גם הפרעות ולחץ מקומית בערמונית יכולים לגרום לכך. זרם שתן חלש יותר, התרוקנות לא טובה של שלפוחית השתן, שארית של שתן, למשל גברים שהולכים לשירותים אבל מרגישים שהם צריכים לחזורשוב לשירותים. לפעמים יכול להיות דם בזרע או דם בשתן, גם זה יכול להיות קשור לסרטן הערמונית. זאת אומרת, זה מצב מאד מבלבל, כי התסמינים הם לא ספציפיים. אבל אם יש תסמינים – צריך לבדוק אותם.

איתמר רועי: תסמינים מופיעים בשלב שבו הגידול מקנן בגוף זמן רב.  יש חשיבות עליונה לגילוי מוקדם ולזיהוי הגן. איך מאבחנים? מהי בדיקת הסקרינינג לגילוי מוקדם ואיך מאבחנים כשהתסמינים כברהתגלו?

ד"ר אביבית פאר: נעשה סדר. בדיקות מקדימות מבצעים לפני שמופיעים תסמינים. כשיש למישהו הפרעות או תסמינים, זה כבר בירור. כשיש בעיה קלינית, צריךלברר אותה. זה לא כמו ממוגרפיה, שמבצעים כבדיקה שגרתית גם אם לא מרגישים דבר, כדי לזהות סרטן שד בשלב מוקדם. על בדיקות סקר נדבר מאוחר יותר.

כשיש תסמינים וצריך לעשות בירור פונים לרופא או לאורולוג, בדרך כלל מגיעים לאורולוג ששולח את המטופל לבצע בדיקות דם: בדיקות כלליות לבחון את תפקודי הכליות, את רמת ההמוגלובין. מחפשים סמן בדם שהוא חלבון שמופרש מתוך הערמונית שנקרא PSA. נוסף על כך, נדרשת בדיקה רקטלית שלהערמונית שמבצע האורולוג. אם משהו בפרמטרים איננו תקין ממשיכים הלאה. אפשר לעשותבדיקות נוספות כדי לברר אם יש חשד למחלה. בדרך כלל עושים אולטרסאונד של הערמונית ושל דרכי השתן, כדי לראות אם יש שאריות שתן או שיש ממצאים של חסימה שיכולים להיגרם גם בגלל ערמונית שפירה, כלומר איזושהי בעיה אחרת בערמונית, כמו גידול.

אחר כך צריך להחליט אם לבצע בדיקות הדמיה נוספות. בעבר, היו עושים ביופסיה של הערמונית, כיום דברים קצת השתנו. מבצעים MRI של הערמונית, רוצים לראות קודם כל איך נראית הערמונית, לא לעשות ביופסיה עיוורת, אלא לחפש ולראות אם ישמוקדים חשודים. יש גם בדיקות דם מתקדמות, שבודקות קבוצה של חלבונים ויכולות לנבאאת הסיכון לסרטן ערמונית ולעזור לקבל החלטה אם להתקדם לביופסיה.

בשלב הבא, אם יש ממצאים חשודים, מתקדמים לביופסיה. ישנן כל מיני גישות שאפשר לבצע, היום הגישה המקובלת היא לבצע אחרי שעושים הדמיה ורואים ב-MRI אם יש ממצאים חשודים. אם יש ממצאים חשודים בהדמיה צריך לעשות ביופסיה שהיא מכוונת לאותו מקום וגם לדגום את הסביבה. בשתי אונות הערמונית, יש צד ימין וצד שמאל, ויש את מרכז הערמונית, צריך לדגום אזורים שלא רואים וגם אזורים שרואים אותם בעיניים. מה שנקרא ביופסיה פיוז'ן, לוקחים את ההדמיות של ה-MRI ומחברים להדמיות של אולטרסאונד ויוצרים ביופסיה שמאחדת את זה. זוגישה חכמה, שנועדה לחסוך ביצוע של ביופסיות שנקראות עיוורות שהיו מקובלות פעם.  

בהתאם לממצאים צריך  להשליםעוד הדמיות. אם אין שום דבר, מסתפקים בזה, רק צריך להמשיך את המעקב ואם ישנם ממצאים לא תקינים והביופסיה מראה שיש ממאירות - נדרשות עוד הדמיות כדי לראות מהקורה מסביב.

איתמר רועי: מהו הסקרינינג?

ד"ר אביבית פאר: סקרינינג, אני מדגישה, זה בשלב שאין סמפטומים ואין בעיות אבל רוצים לזהות סרטן ערמונית מוקדם. זו בדיקת דם שעושים – בדיקת PSA – ואפשר לשלב איתה בדיקה רקטלית  אצל האורולוג. אנחנו משתמשים בהרבה בדיקות סקרינינג במהלך החיים. נשים עוברות ממוגרפיה, קולונוסקופיה לאיתור סרטן המעי הגס,יש בדיקה של צוואר הרחם, מנסים לזהות שינויים לאיתור מוקדם של שינויים טרום סרטניים. בנושא של סרטן ערמונית הדעות חלוקות. יש מחקרים שתומכים בזיהוי מוקדם שלסרטן ערמונית ויש מחקרים שלא תומכים בכך.

איתמר רועי: מה הסיבה שלא לתמוך בגילוי מוקדם?

ד"ר אביבית פאר: כשמזהים מוקדם את סרטן הערמונית, זה מוביל  להרבה מאד בדיקות ולפעמים לטיפולים מיותרים. כשמאבחנים את סרטן הערמונית לא בהכרח חייבים לטפל בו, זו בעצם משפחה של מחלות וחלק מהן לא מחייבות טיפול, לעתים הטיפול אינו חיוני. אבל כשמטופלים יודעים שיש להם אבחנה של סרטן הערמונית לפעמים מאד קשה להם להכיל ולא לטפל. זו התמודדות אחרת. כשעושים בדיקת סקרינינג רוצים לשפר את תוחלת החיים של האוכלוסייה, אם בבדיקות סקרינינג אנחנו לא מצילים חיים או שמחיר הצלת החיים הוא טיפול מוגזם התועלת של אותה בדיקה שנויה במחלוקת.

איתמר רועי: זו סוגיה מדהימה, מה שאת מעלה פה עכשיו. בסופו של דבר ישפה התמודדות מסוג שונה, כשאומרים למטופל יש לך סרטן אבל לא צריך לטפל בך. אתה תמשיך לחיות חיים רגילים, נדבר על זה בהמשך, אבל קודם מהי בדיקת PET לערמונית?

ד"ר אביבית פאר: כשיש מחלה מתקדמת אחרי ביופסיה ואחרי MRI אם הממצאים של הגידול הם בדרגת אלימות גבוהה של התאים. ב-MRI אפשר לראות את הערמונית, את האגן – שיש בו בלוטות לימפה שהגידוליכול להתפזר לגרורות - ואת עצמות האגן. אם רוצים לראות בדיוק רב יותר פיזור גרורתי של המחלה, למשל כשה-PSA מאד גבוה ובביופסיה מתברר שלתאים יש דרגת אלימות גבוהה, מבצעים בדיקה נוספת שנקראת PET-CT.

ישנן הרבה בדיקות PET-CT וישנה אחת שהיא ספציפית לערמונית שנקראת PET-PSMA על פני תאי סרטן הערמונית בדרגת אלימות גבוהה יש ביטוי יתר של חלבון שנקרא PSMA וכשיש אתרים של המחלה מבצעים את הבדיקה הספציפית הזו שצובעת בצורה יותר ברורה את האתרים שקשורים למחלה.

לעתים מתקבלת תוצאה שאנחנו קוראים לה False Positive כלומר שיש אתרים שנראים חיוביים לגידול אבל הם לא בהכרח חיוביים בכ-20% מהבדיקות או מאתרי המחלה, אבלבאופן כללי הבדיקה הזו עוזרת מאד לראות דברים שאפשר לפספס אותם גם ב-CT וגם ב-MRI, למשל בלוטות שהן קטנות יותר או ממצאים בעצמות שאינם ברורים. לכן, לדירוג שלב המחלה אנחנו נעזרים בבדיקת  .PET-PSMA

איתמר רועי: אמרת שיש אפשרות לא לטפל בסרטן הערמונית. ספרי לנו על זה.

ד"ר אביבית פאר: זה באמת תמיד מפתיע את המטופלים. נוהגים לצטטעבודה מאד ידועה של פתולוג, בדק אנשים שנפטרו מסיבות אחרות, לא מסרטן, לא ידעו שהיה להם סרטן. וכשבדקו להם את הערמונית וראו שככל שמתקדמים בגיל ישנם יותר מקרים של סרטן בערמונית שלא היו מאובחנים ולא ידעו עליהם. האנשים שנבדקו מתו מסיבה אחרת וסרטן הערמונית לא הפריע להם.

זה הוביל אותנו להבין במשך השנים שסרטן הערמונית זו משפחה של מחלות,יש קבוצה שהיא טובה יותר והמחלה מזדחלת באיטיות, לעתים אפילו לא מתקדמת, ויש קבוצה שהיא אלימה יותר ודורשת טיפול בהקדם. אצל כ-50% מהמטופלים המחלה היא בדרגת אלימות נמוכה, וצריך לחשוב היטב האם חייבים לטפל בה. מחלה שלא בהכרח תתקדם או תאיים על הבריאות של המטופל היא לא מחלה שחייבים לטפל בה. כי ישנן תופעות לוואי  לטיפול בערמונית והן מתרכזות באיבר שהוא מאד רגיש: אזור של מתן שתן, של השופכה וגם של עצבים שאחראיים על התפקוד המיני.וכשאנחנו מטפלים אנחנו עלולים לגרום לתופעות לוואי. לכן, אם הטיפול אינו חיוניצריך להיזהר, כי בסופו של דבר הטיפול עלול שלא להיטיב עם המטופל. יש מחיר. לכן, הגישה במטופלים עם דרגת סיכון נמוכה – יש היום בדיקות גנטיות שנותנות לנו גיבוילזה שהגנים של הגידול לא מבטאים פעילות גבוהה של התאים והתקדמות מהירה של התאים,אחנו יכולים להציע את מה שנקרא מעקב פעיל, זה אומר שאנחנו עוקבים בצורה זהירה, עורכים בדיקות PSA כל חצי שנה, כל שנה אושנה וחצי חוזרים על MRI וגם חוזריםעל ביופסיה מן הערמונית כדי לראות שאין שינויים באופי הגידול.

רק כשרואים שהגידול מתחיל להשתנות מתקדמים ומטפלים. זה יכול להיות אחרי כמה שנים, ואז המטופל מרוויח כמה שנים ללא טיפול, חוסכים לו סכנה של תופעות לוואי ויש לי לא מעט מטופלים שבבדיקות חוזרות לא מצאנו גידול. באיזשהו שלב אפילו שיחררו אותם מן המעקב. מזל שלא טיפלנו בהם. זו קבוצה מאד רחבה של גידולים שלכל אחדיש את המאפיינים שלו וצריך לבחור בצורה מיטבית מי מתאים למה. יש מטופלים שהם מאד חרדתיים להתמודד עם מעקב פעיל של סרטן בגופם. הם רוצים להוציא את הגידול, להרוג אותו, לכן צריך לנהל שיח מאד שיתופי עם המטופל ועם בני המשפחה, להסביר את הנתונים וכשמצליחים לבנות אמון בין המטפל למטופל אנחנו יכולים לעקוב בבטחה אחר המטופלים. הסיכון לפספוס הוא רק 2% זה מספר מאד קטן ולכן מעקב פעיל יכול להיות פתרון לחלק מןהמטופלים.

איתמר רועי: מעקב פעיל הוא אכן נקודה מעניינת. מהו הטיפול?

ד"ר אביבית פאר: רוב המטופלים שיאובחנו יגיעו לטיפול בסופו ש לדבר, יש כאמור מטופלים שלא מתאימים למעקב פעיל, יש עם דרגת אלימות תאים גבוהה, ישמה שנקרא גליסון גבוה, יש PAS גבוה, נפח גידול גבוה, ואז צריך לטפל בערמונית.

יש גישות שונות לטיפול בסרטן ערמונית. הגישה הראשונה היא להוציא את הערמונית בניתוח לכריתת ערמונית, בדרך כלל מבצעים את הניתוח הזה ללא פתיחת בטן, בגישה של ניתוח רובוטי. רוב המרכזים הרפואיים בארץ משתמשים בניתוח הזה. ניתוחשההחלמה ממנו היא יחסית קצרה, אחרי כמה ימי אשפוז, הולכים הביתה. נשארים אחריהניתוח עם קטטר שתן. אחר כך עובדים על שיקום השליטה על השתן, בגלל שחותכים אתהשופכה בניתוח וצריך לחבר אותה מחדש. מסירים לגמרי את הערמונית ועורכים אנליזה של הפתולוגיה, כדי לראות אם כל הגידול יצא החוצה, מה היתה דרגת האלימות הסופית שלהגידול ואם נדרשים עוד טיפולים או רק מעקב. אחרי הניתוח אנחנו מצפים שרמת ה-PSA שהיתה גבוהה בדם תרד ל-0 כי אין ערמונית וממשיכים מעקב ושיקום אורולוגי.

איתמר רועי: אדם שהערמונית שלו נכרתה, האם זה אומר שהוא סיים את פרק יחסי המין בחייו?

ד"ר אביבית פאר: לא בהכרח. אם הגידול מוגבל לערמונית יש אפשרותלשמר את עצבי הזקפה שנמצאים במעטפת של הערמונית. זה פוגע בשפיכה ונוזל הזרע נפגעמשמעותית. התפקוד המיני זה משהו אחר, התפקוד המיני מופעל על ידי עצבי הזקפה שנמצאים בהיקף הערמונית כך שאם לא פוגעים בהם והם לא נחתכים ואם הגידול לא מאד גדול ולא פורץ החוצה אז משמרים את עצבי הזקפה ואפשר לחזור לתפקוד מיני.

האפשרות השנייה היא טיפול בקרינה, זו יכולה להיות קרינה חיצונית אוקרינה פנימית, מה שנקרא ברכיתרפיה. בחלק מן המטופלים אפשר לשלב גם קרינה פנימית בברכיתרפיה וגם קרינה חיצונית. לכל גישה יש את היתרונות ואת החסרונות שלה והיא מותאמת לפי מדדי הגידול ולפי המטופל, מחלות רקע, גודל הערמונית, הפרעות במתן שתן.יש רופא שהוא מומחה לקרינה של הערמונית והוא בונה את התפריט שמתאים לכל מטופל. יש הרבה מאד תפריטים של קרינה לערמונית, הרבה קומבינציות.

חשוב לציין כי כשיש מחלה מתקדמת עם מאפיינים פחות טובים, עם PSA מאד גבוה, עם דרגת אלימות גבוהה של התאים לעתים קרובות אנחנו משלבים בקרינה גם טיפול הורמונלי. זהו טיפול ביולוגי שנועד להפחית את רמת הטסטוסטרון, ההורמון הגברי שפועל כמו דלק לתאי הגידול. בחלק מן המקרים הוא בעצםמעודד גדילה ושגשוג של תאי הגידול. בזמן הטיפול ההקרנתי אנחנו נוטים לדכא את רמת הטסטוסטרון, להחליש את התאים ולשלב בזמן הקרינה כדי לשפר את התוצאות של הקרינה. זה משהו שהמטופלים צפויים להיחשף אליו. בסיום הטיפול ההורמונלי, לאחר תקופה מסוימת, שיכולה להיות חצי שנה עד מספר שנים, הציר ההורמונלי וייצור הטסטוסטרון אמורים להתחדש ולחזור לעבוד כרגיל. זה לא קורה ב-100% מן המקרים אבל זה מתאושש לרוב.

יש אפשרות שלישית, שעדיין מוגדרת כגישה ניסיונית שהיא טיפול ממוקד בערמונית. אם מזהים שהגידול הוא לא רב מוקדי, כפי שרואים פעמים רבות, אלא הוא מגיע ממוקד אחד בערמונית והוא נגיש לטיפול ממוקד, ישנה גישה להקפאה או לטיפול באנרגיה ברמה גבוהה לאזור הזה של הערמונית ולא לטפל בכל הערמונית. הסיכוי לשליטה אונקולוגית הוא טוב פחות מן הגישות הקודמות, אבל גם תופעות הלוואי הן קטנות יותר. זאת אומרת, שאמנם יש סיכוי גדול יותר לחזרה של המחלה אבל סיכון קטן יותר לתופעות לוואי. הטיפול הזה עדיין איננו סטנדרט ואינו מתאים למרבית המטופלים, אבל לפעמים,ביחד עם האורולוג, שוקלים את הטיפולים האלה ולקבוצה מאד מצומצמת זו יכולה להיות אופציה טובה.

איתמר רועי: לסיכום אומר, שרק לגברים יש ערמונית, שלמעשה צריכים לבדוק מבעוד מועד ולגלות אם יש את הגן הספציפי הדורש מאיתנו להיות במעקב.

ד"ר אביבית פאר: לא רק הגן, אם יש למישהו סיפור משפחתי זה מאד חשוב ואם יש למישהו תסמינים לא לחכות שיחמירו אלא לברר אותם.

איתמר רועי: PET-CT  לערמונית וכל הליך הבדיקות שציינו כמו סקרינינגוכל מה שכרוך בזה, שיש שלוש אפשרויות לטיפול ואופציה רביעית: שאפשר לא לטפל ולעשות מעקב פעיל. בכל מקרה – זו החלטה מאד אמיצה שאת ורופאים כמוך לוקחים – לטפל או לא לטפל.

‍