רפואה הוליסטית: גוף ונפש

פודקאסט "קול הרופאים" מביתטבע ישראל.

איתמר רועי מארח רופאים מדיסציפלינות שונות שעוזרים לנו להעמיק בסוגיה רפואית.

איתמר רועי: היום אנחנו  מארחים אורח מיוחד, פרופ' יורם יובל מהפקולטהלרפואה באוניברסיטה העברית. פסיכיאטר ואדם שאנחנו מניחים שאתם מכירים ממקומותאחרים. נדבר על הקשר בין גוף ונפש, שהתחיל עוד בימי יוון העתיקה, דרך הרמב"ם ועד לשיח של ימינו. נדבר על רפואה הוליסטית ועל Well being.

פרופ' יורם יובל הוא מבין המייצגים המובהקים של רפואה הוליסטית. רפואה שמתייחסת לקשר בין גוף לנפש באופן מובהק. נרחיב על זה וגם על וגם על בדידות, כאב ולקראת סיום ניתן נקודה אופטימית. הטוב אולפנינו.

איתמר רועי: פרופ' יובל, עוד לפני שנדבר על העניין שלשמו התכנסנו, אני מודה שהיה לי קצת קשה להגדיר אותך. בדרך כלל אנחנו מארחים כאן רופאים מן השורה הראשונה של הרופאים בישראל, ששמותיהם בדרך כלל אינםמוכרים לציבור. אותך הציבור מכיר קצת יותר, אבל פחות מודע לכך שאתה רופא, שעוסק בפסיכיאטריה. ומכאן, אני רוצה לגשת לשאלה הראשונה שנמצאת על רצף הזמן מאז ימי הרמב"ם ועד ימנו אנו. תוכל למקם אותנו היסטורית היכן ומתי התחיל השיח הזה?

פרופ' יורם יובל: אני חושב שהשיח הזה התחיל עוד הרבה לפני ימים הרמב"ם. ייתכן שאצל היוונים וייתכן שאף קודם לזה. הגישה הדואליסטית שמנסה להפריד בין הנפש לבין הגוף, בין רפואת הנפש לרפואה הגוף, זו דווקא הגישה המאוחרת. זו טעות מאוחרת שעשינו. לרוב, אדם הבין שהגוף והנפש הם אותו הדבר, לא דברים שונים. מלכתחילה הסתכלו על רפואה בצורה הוליסטית. הרמב"ם ללא ספק הסתכל על זה כך. הוא התבסס על מסורות מימי היפוקרטס.

איתמר רועי: התפתחות של מחלה מושפעת מאורח חיים ומגנטיקה, כך אנחנו רגילים לחשוב. היכן ממוקמת הנפש שלנו בהתפתחות שלמחלה?

פרופ' יורם יובל: נכון, התפתחות של מחלה מושפעת מגורמים חיצוניים, כמו זיהומים. היום אנחנו יודעים שמחלות מושפעות גם מתורשה, למשל בגלל גן חסר או גן פגוע. אבל גם אם קיבלת גן לא תקין, אפילו במחלות כאלה, כשמסתכלים על שני אנשים שונים, זה אף פעם לא נראה אותו הדבר. זאת אומרת, שגם במקרים קיצוניים אישיות של אדם, סגנון ההתמודדות שלו, אופיו – כל הדברים הללו משפיעים מאד על השאלה כיצד תתבטא המחלה. במצבים רבים זה גם משפיע על מה שיקרה בהמשך. יש לזה חשיבות אדירה.

איתמר רועי: איך הגוף שלנו מגיב כשאנחנו במצב נפשי ירוד?

פרופ' יורם יובל: כשאנחנו במצב נפשי ירוד גם הגוף שלנו במצב ירוד. אי אפשר להפריד. השפה המדוברת ממחישה את זה: אנחנו מדברים על כאבי לב, על פיק בירכיים, תחושת בטן לא טובה. כל הדברים הללו קורים מפני שמערכת העצבים האוטונומית שמפעילה ושמקבלת מידע מאברי הגוף הפנימיים, מהלב ומהבטן וכדומה ,מתחברת ומשתמשת באותם נתיבים עצביים בהם משתמשות המערכות הרגשיות במוח.

אי אפשר להפריד בין הנפש לגוף, ונכתב עלזה ספר מצוין בשם השגיאה של דקארט, מאת ד"ר אנטוניו דמסיו, שבו הוא מדבר עלחוסר היכולת להפריד בין הנפש בגוף. הוא מדבר על כך שאנחנו חווים את המציאות הנפשית שלנו דרך הגוף בכל מובן.

איתמר רועי: מי שמאזין לפודקאסטים שלנו יודע שאני היפוכונדר, הזכרתי את זה כבר כמה פעמים. יש לי חרדת מחלות. השאלה היאדווקא בכיוון אקטואלי. בשנים האחרונות נכנס פחד חדש לחיינו, בשנתיים האחרונות –קורונה. השיח על גוף ונפש התחזק, בין היתר בגלל הסיבה הזו. אתה חושב שיש עלייה בפניות שאנשים עושים לבריאות הנפש בהקשר הזה?

פרופ' יורם יובל:  כן, אני לא רק חושב, אני יודע, כי זה נושא שניטרו אותו היטב. בארצות הברית, למשל, מעולם לא היה שיעור גבוה יותר של דיכאוןושל חרדה באוכלוסייה שנמדדו אי פעם. אנחנו מודדים את השיעורים באותם כלים, פחות אויותר, כבר 40 שנה. לא היו שיעורים כאלה גבוהים של דיכאון ושל חרדה כמו שיש עכשיו, כמו בזמן הקורונה.

אני חושב, ואני לא היחיד שחושב כך, שהסיבה העיקרית לזה היא לא הווירוס עצמו אלא אמצעי ההגנה שלנו פני הווירוס. הווירוס הזה הביא לבדידות. הדברים שנאלצנו לא לעשות, אמצעי ההגנה שנאלצנו לנקוט נגד הווירוס הפכו הרבה אנשים לבודדים ושברו את רקמת הקשרים החברתיים. הילדים נשארו בבית,הפרידו מבוגרים ממקומות העבודה, מהחברים. שברו משפחות כי אי אפשר היה לבקר את סבא ואת סבתא, בסגרים הראשונים.

לכל הדברים הללו היה מחיר מאד גבוה, כיאנחנו חיות חברתיות. ואת המחיר לא רק הנפש משלמת, אלא גם הגוף, במדדים שניתן למדוד אותם.

אם אני צריך לתת עצה לגברים שמאזינים לנו עכשיו, העצה היא שתחזיקו את בת הזוג שלכם חזק-חזק, שלא תעזוב אתכם. כי תוחלת החיים של גבר שחי עם בת זוג היא גבוהה. גברים שחיים בזוגיות, תוחלת החיים שלהם גבוהה בארבע שנים לעומת חבריהם הגרושים, הרווקים והאלמנים.

תוחלת החיים של נשים שחיות בזוגיות עםגבר – בחלקם של המחקרים אין הבדל, בחלק מן המחקרים היא מעט קצרה יותר, בערך בחצישנה, בממוצע לעומת נשים רווקות, גרושות או אלמנות. אצל גברים הבדידות היא דבר קטסטרופלי, אצל נשים פחות, כנראה, בגלל שהקשרים החברתיים ביניהן הרבה יותר חזקים. לאשה שאיננה חיה עם גבר יש רשת חברתית מאד מסועפת עם נשים אחרות וזה מחזיק.

איתמר רועי: לקחת אותי לשתי שאלות שונות. השאלה הראשונה נוגעת לרשת החברתית שמאד תומכת אותנו כשאנחנו צריכים אותה.כשצריכים סעד כזה או אחר, למשל כשאנחנו חולים וזה חלק מהדרך שלנו להבריא. השאלה השנייה נוגעת לעתיד, כי מגפת הבדידות מאיימת עלינו. כי כשאנחנו חיים יותר שנים, הרפואה משתפרת אבל מתפתחות מחלות חדשות והבדידות היא אחת מהן.

פרופ' יורם יובל: אני אוהב את הדרך שבהאתה מגדיר בדידות כמחלה. אני אוהב להיות לבד, עם עצמי, אבל  אני חושב שישנם בעולם שלנו יותר מדי אנשיםשחיים לבד מחוסר ברירה, וזו יכולה להיות בעיה איומה, שהיא חלק מהתארכות תוחלת החיים.

עוד דבר שנצטרך לשנות בקרוב הוא מודלהפנסיה שלנו. אנחנו מוציאים אנשים לפנסיה בשלהי שנות ה-60 לחייהם. במקור, כשגיל הפנסיה הונהג, זו היתה תוחלת החיים. מי שהנהיג אותה, אוטו פון ביסמרק אמר"מסכנים, עובדים עד גיל 65, יש להם לחיות עד גיל 68-70 אז לפחות את השניםהאחרונות בחייהם יחיו ברווחה ולא יצטרכו לדאוג לפרנסה". כיום הכל נשאר אותו הדבר, פרט לזה שחיים עוד 30-40 שנה. יוצאים לפנסיה פחות או יותר באותו גיל, ואנחנו יותר ויותר מוציאים אנשים לפנסיה במלוא כוחם. מבטיחים להם שמעכשיו הכל יהיה רגוע,שאינם צריכים לעבוד, וכולי. אני חושב שזו קללה, יותר משזו ברכה. עבור רוב האנשים.אני לא חושב שאדם צריך להישאר בעבודה שהוא שונא, בתחושת עבדות, אבל בשביל רוב בניהאדם העבודה זה מקור חשוב לא רק להערכה עצמית ולתחושת תועלת, אלא ל well being . לכן, כשמוציאים אדם מן העבודה, לא בהכרח עושים טוב. אני חושב שזה דבר שיצטרך להשתנות. כי עבור רובנוהעבודה היא דבר מאד חברתי וטוב שכך.

איתמר רועי: לסיכום, אשמח אם תאמר עדכמה ה well being  שלנו ואריכות ימינו תלויה במצבנו הנפשי, כמובן כשאנחנו דואגים לאורחות חיינו בתחומים נוספים.

פרופ' יורם יובל: זה משתקף. אדם שאוכל נכון, מקפיד על כושר גופני, מטפל בבעיות עוד לפני שהן צצות, זה אדם שה well being  שלו הוא טוב. אין פה שאלה בכלל, את החכמה הזו,כפי שאמרתי, ידעו גם הרופאים היוונים והרומאים הקדמונים. בזה לא חידשנו שום דבר. מה שעשינו, זה שתיעלנו את ההפרדה המלאכותית, שבאמת רווחה ברפואה החל מהמחצית השנייה של המאה ה-19 ולאורך מרבית המאה ה-20. שהפכה את הפסיכיאטריה למקצוע נפרדמשאר הרפואה. הרפואה מתעסקת בגוף, והפסיכיאטריה מתעסקת בנפש. הרפואה כללית והפסיכיאטריה מתעסקות בשני היבטים של אותו הדבר, שזה אדם שלם שיש לו גוף ויש לוחוויה סובייקטיבית והכל מחובר להכל.

איתמר רועי: בוא נדבר על כאב.

פרופ יורם יובל: זו דוגמה נהדרת, כי כאב הוא בדיוק הדבר שמחבר בין גוף ונפש ומראה עד כמה החלוקה בניהם היא חלוקה מלאכותית. אציע ניסוי, לך ולכל מי שמקשיב לנו עכשיו: קחו אדם שאתם מכירים ואוהבים, ותשאל ואותו מה הדבר הכי כואב שקרה לו בחייו. בדרך כלל התשובה לא נוגעת לתאונת דרכים,ניתוח או תאונת סקי, אלא בגלל אדם שאהב ועזב אותו. נפרד ממנו, או הלך לעולמו.

אלה הם הדברים שהכי כואבים לנו.וכשאנחנו אומרים "כואב לי הלב" אנחנו אומרים את האמת. אם מסתכלים על ההגדרה הפורמלית של כאב, של האגודה הבינלאומית לחקר הכאב, בעצם מדברים על ההיבטים הנפשיים. הם אומרים, זה דבר שמתבטא או שניתן להגדיר אותו במושגים של פגיעה פיזית בגוף. ניתן להגדיר, כן? כי אומרים "כואב לי הלב" ולא קרה כלום בלב, הכל תקין.

ידענו את זה כפולקלור, אבל באמת בשלושים עד ארבעים השנים האחרונות, התברר שאותם אזורים מוחיים, אותם נתיבים מוחיים שמתווכים את ההיבטים היותר נפשיים של כאב פיזי, מתווכחים גם את החוויה הסובייקטיבית של כאב נפשי.

אני אעשה הכללה: כמו שאנחנו יודעים כיצדנתיבי הראייה במוח עובדים, אנחנו יודעים כיצד התמונות עוברות מן הרשתית לעיבוד במוח ובסופו של דבר מגיעות לקליפת המוח העורפית. משם העיבוד ממשיך הלאה בשני נתיבים שונים: נתיב אחד עובר דרך האונה הקודקודית, ושם נמצא מה שאנחנו רואים ביחס לדברים אחרים. נתיב אחר, שמקביל לו, עובר בתוך האונות הצידיות, הטמפורליות, ושםמתברר מה רואים, כלומר עיבוד של איפה ועיבוד של מה.

עכשיו אחזור לכאב: מה שלמדנו בעשרים או שלושים השנים האחרונות, התברר שכשכואב לנו, הייצוג של הכאב הזה במוח מתקדם גם הוא בשני נתיבים: נתיב אחד מקדד את השאלה איפה כואב, נתיב שני, שהוא עצמאי באופן חלקי,מקדד עד כמה כואב. כלומר, זהו נתיב שמקדד את הסבל.

מתברר כי כשאנשים חווים כאב נפשי הנתיבהזה מופעל. זהו נתיב שפועל גם כשחווים עצב רגעי וגם כשחווים דיכאון קליני וגם כשחווים אבדן של אדם אהוב. ואף יותר מזה: התרופות הפנימיות של הגוף, של המוח,האנדורפינים, שהן שעוזרות לנו לשכך את הכאב הפיזי משככות גם את הכאב הנפשי. כשמתייחסים לכאב רואים שאי אפשר להפריד בין גופני לנפשי.

אני מעורב עכשיו, באופן אישי, בפיתוחןשל תרופות חדשות שמיועדות לטפל טוב יותר בכאבים כרוניים. זה תחום קטסטרופליברפואה. אם אשר להכליל הכללה גסה, נגיד שהרפואה מעולה בטיפול בכאב חריף, אקוטי, אין כזה שהרפואה המודרנית לא יכולה למנוע. אתה רואה את זה בתחום של כירורגיהוהרדמה. אנשים עוברים ניתוחים שהשם ישמור, ומתעוררים בלי לזכור שכאב להם. בכל כאב חריף אנחנו מטפלים נהדר.

לעומת זאת, בכאבים כרוניים אנחנו עלהפנים. מגפת האופיואידים זה מה שקרה כשאנשים התחילו לקחת, מכל מיני סיבות, תרופותנרקוטיות לאורך זמן, מתוך תקווה שיעזור להם והסתבכו הסתבכות איומה. בכל הנושא שלרפואה כרונית כיום, הרפאה המודרנית די חסרת אונים והטיפולים שדווקא עוזרים, לעתיםקרובות הם טיפולים נפשיים.

למשל, טיפולים בכאבי גב כרוניים,הטיפולים הכי טובים שיש לנו הם דווקא טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים. בפיברומיאלגיה – טיפולים פסיכולוגיים התנהגותיים, טיפולים נפשיים ממוקדים. אנחנו חושבים שאם נבין טוב יותר גם את הפיזיולוגיה וגם את נוירוכימיה של המנגנונים האלה, נוכל לעשות יותר טוב.

אני יכול לומר שהתרופות שבפיתוחן אנימעורב, אנחנו עדיין לא יודעים לאיזה כיוון הן ילכו: לכיוון פסיכולוגי פסיכיאטרי, כמו תרופות נגד חרדה ודיכאון או יותר לכיוון של תרופות נגד כאבים פיזיים. כי אלושני היבטים של אותו הדבר.

איתמר רועי: אני מכיר אותך מעברלפודקאסט וזכורה לי מאד אמירה שלך, ואנשים מבקשים ממני לשאול אותך איך בדיוק ניסחת את זה: שבגיל 70 האופציה שלנו להיות מאושרים, אני מנסה להיות זהיר בהגדרה כי אני לא בטוח איך לצטט אותך – האופציה שלנו להיות מאושרים היא גדולה יותר מאשר בעבר.

פרופ' יורם יובל: כן, זה דבר מדהים.דווקא כשהגוף מתבלה, בדרכו הארוכה והבטוחה לקבר. איך זה יגמר אנחנו יודעים. זושאלה נהדרת, אבל צריך להקדים ולומר שמדובר בעולם הראשון. זה עבור עולם שבו להיות זקן זה לא להיות נטוש.

כשאתה מסתכל בעולם השלישי והרביעי, אנשים זקנים אינם בהכרח יותר מאושרים. ראשית, משום שהם נדירים. אלה אנשים שאיבדוכמעט את כל התשתית החברתית שלהם ונשארו לבד. לא הרבה אנשים זוכים להגיע לגיל זקנה.לעתים קרובות זה גם כרוך בעוני.

בעולם הראשון, הרפואה יכולה לעזור להרבה מאד צרות של זקנה, כמו עיוורון. בעולם השלישי והרביעי להיות זקן זה להיות עיוור. כמו בתנ"ך. על משה רבנו אמרו "לא נס ליחו ולא כהתה עינו". כי בגיל זקנה בעולם השלישי והרביעי לכולם יש קטרקט ומתעוורים. אני נותן זאת כדוגמה לכך שחלק מן הנזקים של הזקנה הרפואה המודרנית יכולה לטפל בהם.

אבל עדיין אתה צודק במה שאתה אומר, בגיל זקנה אנשים הם פחות יפים, הכל כואב, זזים לאט יותר, כבר רואים את הסוף ויותר מאושרים. זה נכון לגבי רובנו זה לא נכון לגבי כולנו. זאת אומרת, הלוואי שיכולנו להבטיח שכך זה יהיה תמיד. אמרנו גם פה בפודקאסט, דיברנו על זה, שבדידות בעולם המודרני זו יותר ויותר נחלתם של זקנים ושבדידות גובה מחירים מאד גבוהים. ועדיין, לאחר שאמרנו את זה כשאתה מסתכל על מספרים גדולים הרושם הוא שבממוצע רוב הסיכויים הם לטובתנו. אני יכול לומר למי שמקשיב לנו עכשיו, אני לא יכול להבטיח אבל הסטטיסטיקה אומרת שהטוב מכל עוד לפנינו.

עכשיו אני רוצה להתחיל לענות על השאלהלמה: אתן שלוש סיבות.

הסיבה הראשונה שלא כל כך אוהבים להודות בה אבל צריכים להודות בה, זה שהתקופה של גיל העמידה, שנות ה-30 וה-40 וה-50 היא מאופיינת כיום בגידול ילדים. גידול ילדים בעולם המודרני הפך למשימה קשה מנשוא. כמעט משימה בלתי אפשרית. זאת אומרת, בזה שאנחנו פירקנו את המשפחה המורחבת ולקחנו מן ההורים את כל התמיכה החברתית שעזרה להם במשימה הקשה הזו של לגדל ילד אחד ואפילו כמה, מינקות לבגרות. כמו שאומרים It takes a village  . באמת צריך יותר מאבא ואמא, סבתא לקחה את הרגליים והלכה לעשות משהו, היא לא פראיירית, וההורים מטפסים על הקירות. אז שנות גידול הילדים הן שנים מאד קשות וכשהן חולפות אז מוציאים אותם מן הבית והמצב נהיה יותר טוב.

הסיבה השנייה היא שנכדים, שזה הדבר שמבוגרים מקבלים, זה פשוט תענוג צרוף. לי עדיין אין נכדים, אבל לרוב חבריי בגילי יש נכדים וזה הסוד המתוק של הזקנים. בנכדים יש את כל היתרונות שיש בילדים בלי כל החסרונות שיש בילדים. אתה יכול לשחק איתם, לפנק אותם, ללכת איתם, אבל כשנמאס לך אז מישהו בא ולוקח אותם. אז כן, נכדים זה דבר שעושה זקנים מאד מאד מאושרים.

הסיבה השלישית והחשובה ביותר זו תחושת משמעות לדיוק עצמי. בכל מדד שאנחנו יודעים למדוד ההזדקנות לא עושה טוב למוח, דבריםמתחילים להשתבש, זיכרון, התמצאות וכולי. יש דבר אחד שמשתפר עם הגיל, ואנחנו יודעים למדוד אותו במוח, וזה וויסות רגשי.

אנשים מכירים יותר את עצמם ויודעים יותר לכוון את עצמם. אני חושב, ופה אני מדבר גם באופן אישי, אני חייתי כמה שנים בחיי, השטויות שאני עושה בחיים הולכות ומתכנסות, הולכות ונעשות קטנות יותר. זאת אומרת, אחרי שחיית הרבה שנים עם עצמך אתה לאט לאט לומד את עצמך, לומד מה עושה לך טוב ומה עושה לך לא טוב. ואם אין דברים נוראיים שמפריעים לך, שאותם רואים בעולם השלישי,מגיפות, מחלות אסונות, מלחמות, אתה עובר איזשהו תהליך מתמשך של דיוק עצמי.

החברים שלך הופכים ליותר נכונים בשבילך,העיסוק שלך נעשה נכון יותר בשבילך, הבדיחות שאתה מספר נעשות יותר מצחיקות. אנשים משחקים טוב יותר את תפקיד עצמם. נעשים יותר הם עצמם עם השנים וזה עושה להם טוב.

אנשים זקנים יותר טובים בלחיות את ההווה. זה אחד הדברים שהופכים אנשים צעירים לאומללים יותר, זה חרטות מהעבר ודאגות לעתיד. אנשים זקנים שיש להם הרבה יותר על מה להתחרט ויש להם גם הרבה יותר ממה לפחד מהעתיד, אבל אתה רואה שהם יודעים ליהנות יותר מכאן ועכשיו. אני חושב שהשילוב של כלהדברים הללו שאמרתי, הוא שהופך את המסר לאופטימי. טפו טפו טפו, על פניו סטטיסטית, הטוב עוד לפנינו.