מהן הדרכים לטפל במיגרנה?

פודקאסט "קול הרופאים" מבית טבע ישראל.

איתמר רועי מארח רופאים מדיסציפלינות שונות שעוזרים לנו להעמיק בסוגיה רפואית.

נשוחח עם עם פרופ' גל איפרגן, מנהל המחלקה הנוירולוגית ויו"ר החטיבה לרפואת המוח במרכז הרפואי סורוקה וד"ר נירית לב מנהלת המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי מאיר.

בשיחה היום נדבר על ההבדלים בין טיפול אקוטי לטיפול מניעתי, האם ישתועלת לרפואה משלימה ומהי החדשנות הרפואית שהביאו הטיפולים הביולוגיים בשנים האחרונות, לשיפור באיכות החיים של המטופלים. לבסוף, נדגיש מה חשוב לספר במפגש עם רופא.

שאלה: מה אפשר לעשות כשמדובר במיגרנה?

ד"ר נירית לב: ישנם שני נדבכים מרכזיים בטיפול במיגרנה. הנדבך הראשון הוא מה ניתן לעשות כדי להפסיק את כאבי הראש. זה הטיפול האקוטי. יש לנו היקףנרחב של תרופות מקבוצות שונות, שמנגנוני הפעולה שלהם שונים. מאד חשוב להתאים את הטיפול לכל אדם, על בסיס הרגישויות שלו. למשל, יש אנשים שהמיגרנות שלהם מלוות בהקאות והם עלולים להקיא גם את התרופה מבלי לדעת אם היא נספגה בדם או לא. במקרים כאלה יש לשקול אפשרויות אחרות לתת את הטיפול. ישנן תרופות שאינן במרשם רופא, אבלשחשוב לקחת אותן במינון הנכון. לעתים המינון בו נמכרת התרופה אינו מתאים וצריך מינון שונה. ישנם משלבים תרופתיים שהרבה פעמים מכילים גם קפאין או קודאין ואנחנו יודעים שיש להם יעילות גבוהה אצל חולים מיגרנוטיים. בכל מקרה, הטיפול האקוטי בהתקף מיגרנה צריך להילקח בזהירות מבלי להגיע למינונים גבוהים שעלולים לגרום להרעלה, ולאלקחת בתדירות גבוהה. לעתים נטילה יומיומית של כדורים מהסוג הזה יכולה לגרום לשינוי באופיו של כאב הראש ולמצב כרוני שאנחנו קוראים לו Medicationover-use headache. כלומר, כאב ראש שנגרם כתוצאה משימוש רב בתרופות.

שאלה: לפני שנמשיך נזכיר שיש לנו עוד פרק נוסף על מיגרנה שבו אנחנו מרחיבים את היריעה על המחלה עצמה ועל המנגנון שלה. מה שמוביל אותנו לטיפולים המניעתיים.

פרופ' גל איפרגן: כשאנחנו מדברים על מיגרנה, יש סף של סבל שהוא אישי. מרגע שטריגר מגיע לסף הזה - מתפתח התקף. כלומר, שאפשר לטפל במיגרנה בכמה צורות: לנהל את הטריגרים ולא להניח להם להגיע לסף, או על ידי טיפול בהתקף עצמו או על ידי העלאת הסף. טיפולים מונעים הם בעצם טיפולים שמטרתם היא להעלות את הסף על מנת שיהיו, מטבע הדברים, פחות התקפים. לזה יש לנו ארסנל רחב של טיפולים, אך השאלה תמיד היא "מי צריך טיפול מונע".

שאלה: מי באמת צריך?

פרופ' איפרגן: מי שסובל מהתקפים מרובים. בדרך כלל, מדובר במי שיש להם יותר מ-4 ימים בחודש ומעלה בהם סובלים ממיגרנה. במקרים כאלה צריך לשקול ברצינות להשתמש בטיפול מונע. יש מי שסובלים פחות מ-4 ימים בחודש, אבל הם אינם מצליחים להשתלט על המיגרנה ולעתים גם להם כדאי להשתמש בטיפול מונע.

ד"ר נירית לב: צריך להדגיש את הנקודה הזו: אנחנו מטפלים בבני אדם, לא במחלה. לכן חשוב שנתאים את הטיפול לאדם שנמצא מולנו ובשביל זה יש מנעד. סבל של ארבעה ימים בחודש אינו קו גבול שאי אפשר לחצות מתחת או מעל. כי יש איזושהי רמה של תרופות, במיוחד תרופות נגד כאב, שלא תוכננו לנטילה כרונית. לכן, במצבים כאלה עדיף להגיע לנוירולוג, למומחה שמבין וייתן תרופות שנועדו ללקיחה כרונית, שאלה הן התרופות המונעות. יש הרבה מקום לשיח ולשיקול דעת משותף בין הרופא המטפל לבין המטופל כדי לבנות טיפול מונע שנכון עבורו ושמתאים לאורח ולסגנון חייו ומתאים להעדפות שלו. פשוט להבין שיש מה לעשות ושלא חייבים לחיות כך.

שאלה: מהן האפשרויות לטיפול מונע?

פרופ' גל איפרגן: האפשרות הראשונה היא טיפול שאיננו תרופתי, בהם תוספי מזון שיש להם איזשהו אפקט מונע, ממשיך בטיפולים התנהגותיים (CBT), הרפיה עם ביו פידבק -טכניקת הרפיה בעלת יעילות. גם לרפואה המשלימה יש מקום. לכן הנדבך הראשון של הטיפול המניעתי איננו תרופתי. אבל כשמדובר בחולים שסובלים מימים רבים של מיגרנה בחודש,הטיפול הלא תרופתי בדרך כלל אינו מספיק. אבל כשמדובר בחולים שאינם עוברים את סף ארבעת הימים זה בהחלט לגיטימי ויש חולים שמעדיפים להתחיל בטיפול מניעתי שאיננו תרופתי.

הטיפול התרופתי הקלאסי כולל 3 קבוצות של תרופות שלמעשה לא נועדו לטיפול במיגרנה אבל התגלה במהלך השנים שהן יעילות לטיפול במיגרנה. קבוצה אחת היא של תרופות שנועדו לטיפול ביתר לחץ דם, הקבוצה השנייה היא של תרופות שבמקור נוגדות דיכאון ובקבוצה השלישית יש תרופות שנועדו לטיפול באפילפסיה. בכל שלוש הקבוצות נכללות תרופות שיכולות לשמש לטיפול מונע במיגרנה. במשך שנים רבות אלה היו התרופות בהן השתמשנו, אלה תרופות שהיעילות שלהן טובה מאד לחלקן מן החולים, אך גם יש להן תופעות לוואי שיכולות להתבטא אצל חלק מן החולים. לכן, בחירת התרופה נעשית על פי התאמה לחולה מסוים. יש חולים שיגיבו לתרופה מסוימת או יסבלו מתופעות לוואי, ולאיגיבו או יסבלו מתופעות לוואי של תרופה אחרת.

ישנן גם תרופות חדשות, שעובדות על מולקולה מסוימת (CGRP), כפי שד"ר לב הסבירה בפרק הקודם. אלה בעיקר תרופות ביולוגיות שפועלות כנוגדנים כנגד המערכת הזו. באופק נמצאים טיפולים תרופתיים בכדורים, שגם הם עובדים כנגד אותה מולקולה. באותו מנגנון טיפולי. הטיפולים הללו מותאמים לאדם ואין נוסחת קסם ואין טיפול שאפשר לתת והכל יעבור. אבל יש עניין של התאמה ושל אופטימיזציה של הטיפול, תהליך שבו מייצרים חבילה טיפולית שכוללת בתוכה את ההתנהגות האישית של המטופל, את הטיפול האקוטי ואת הטיפול המונע, שאמנם אנחנו קוראים לו מונע, אבל הוא איננו מונע לגמרי התקפים. הוא מוריד את מספר הימים בהם סובלים מהמיגרנה. אדם מנהל את המיגרנה שלו בעזרת החבילה הזו, ניהול חייו, טיפול אקוטי וטיפול מונע. כשהמטרה היא להגיע לרמת תפקוד ושליטה על המיגרנה.

ד"ר נירית לב: צריך סבלנות, במיוחד בתרופות מהדור הישן שמשפיעות על מנגנונים בסיסיים שמתווכים את הכאב. אלה לא תרופות שעובדות תוך מספר שעות, לא כמו התרופות הסימפטומטיות שעוצרות את הכאב המיגרנוטי. צריך התמדה, לקחת אותן מדי יום, לאורך מספר שבועות, בדרך כלל כחודש כדי להתחיל לגלות את האפקטים המיטיבים. זאת אומרת, מי שלא ניסה את התרופה מספיק זמן במינון המתאים לו, כאילו לא ניסה את התרופה בכלל. גם לגבי התרופות הביולוגיות: אם בעבר חשבנו שצריך לחכות חודשיים שלושה עד שרואים תגובה, ומי שלא רואים אצלו תגובה, כנראה לא מגיב, היום אנחנו יודעים שמרבית המטופלים מגיבים אבל שזה עלול לקחת זמן רב. לפעמים צריך לחכות חודשים רבים יותר. לכן, לכל טיפול שהוא, צריך סבלנות והמתנה, צריך לייצר תיאום ציפיות נכון, ולהבין שאין מקלות קסם ברפואה ושיש איזשהו תהליך שכבר הזכרנו: כאבי הראש יותר מגיבים לטיפולים האנלגטי. שלאט לאט עוצמת הכאב תפחת. ולהבין שבהמשך התגובה תהיה טובה יותר לטיפולים האנלגטיים ושבהמשך יופיעו גם ימים של שמיים כחולים בין העננים, שאין בהם התקפים של כאב ראש. אצל חלק מהמטופלים אנחנו מצליחים כיום להגיע למצב של הפסקה של התקפי המיגרנה, או שמדי פעם יהיו התקפים של כאבי ראש קלים שיגיבו לאנלגטיקה. אם בעבר חשבנו שזה נדיר וחריג היום אנחנו רואים את זה יותר ויותר, בזכות זאת שאנחנו מבינים יותר טוב את המחלה ויש לנו ארסנל טיפולי יותר גדול.

שאלה: מה יקרה למי שלא יטפל במיגרנה שלו?

ד"ר נירית לב: מאד חשוב להגיד שאלו חיים של סבל. סבל מיותר. אז אם יש התקף של מיגרנה פעם בכמה חודשים או אפילו פעם בחודש ומצליחים להסתדר מצוין עם טיפול אנלגטי פשוט שקונים בבית המרקחת, אני לא רואה סיבה לרוץ לרופא ולהתחיל לברר את הנושא הזה. מאידך, אם חל שינוי באופיים של כאבי הראש, אם הם מתחילים להיות תכופים יותר, אם הכאבים מצריכים לקחת כמויות גדולות של תרופות נוגדות כאב, אני חושבת שכדאי ללכת ולנהל את זה בצורה נכונה יותר. כי יש לנו היום המון כלים והרבה ידע. אפשר להגיע לרופאי משפחה שיש להם יכולות רבות מאד והם גם יודעים את מי כדאי להפנות הלאה לנוירולוג.

שאלה: לסיכומם של דברים אומר שיש לנו ניהול של טריגרים, הרשימה נמצא בכל מקום ואפשר לעקוב אחריה ולגלות מהם הטריגרים שיכולים לעשות בעיות. מתפוזים ועד קפה. הדבר השני הוא הטיפול המניעתי, כולל תחומים של רפואה משלימה שיכולים לסייע. הדבר הבא הוא הטיפול האקוטי, שגם בתוכו יש מגוון של טיפולים מדור ישן ומדור חדש. נכון?

פרופ' איפרגן: לכל חולה יש את החליפה שמתאימה לו, שנקבעת על ידי הרופא ועל ידי המטופל עצמו. לכן כדאי לנהל את המיגרנה ולא לתת לה לנהל אתכם.

ד"ר נירית לב: כדאי להגיע לרופא אם לא מסתדרים עם כאבי הראש. כשלא יודעים איך נכון לכם לחיות ואתם רוצים שמישהו יעזור לכם למצוא את הדרך הנכונה, וכשאתם מתחילים להרגיש שאתם נכנסים לסחרור וישנם ימים רבים בהם הראש כואב ומשתמשים ביותר מדי תרופות. שם ממש חובה להגיע לרופא כי יש מה לעשות.  

‍