הפרעת קשב, לא רק לילדים

פודקאסט "קול הרופאים" מבית טבע ישראל.

איתמר רועי מארח רופאים מדיסציפלינות שונות שעוזרים לנו להעמיק בסוגיה רפואית. 

נשוחח על הפרעת קשב - עם ד"ר ירדן לוינסקי, פסיכיאטר מומחה.

היום אנחנו מבקשים מכם להיכנס לקשב, אנחנו יודעים שזה לא פשוט, יש לנו כל כך הרבה גירויים מסביב, אבל אנחנו בכל זאת ננסה ביחד. 

זה שאתם מתקשים להתרכז זה לא אומר שבהכרח שיש לכם הפרעת קשב ובכלל המושג הפרעת קשב איננו מדויק. מה שאנחנו מכנים הפרעת קשב, הביטוי שהפך כל כך שגור, הוא בעצם הפרעה של תפקודים ניהוליים. קשב הוא רק חלק מן ההפרעה הזו. 

חשוב לדייק: לא כל מה שאתם חושבים על פיזור המחשבה שלכם הוא בהכרח הפרעה.הפרעת קשב קשורה ללימודים, כמובן, אבל ממש לא רק לזה. רבים מטפלים בעצמם בעיקר סביב הלימודים ומזניחים את הטיפול בשאר תחומי החיים, אבל הקשב שלהם עדיין מוסח. יכול מאד להיות שאתם בני 30 ומעלה וחושבים לעצמכם רגע, זה לא רלוונטי לי. אני כבר אחרי זה.

תחשבו שוב. 

הפרעת קשב יכולה לפגוע באיכות החיים ובתפקוד גם כשאתם מבוגרים. היום נדבר על המכלול שלה. יודגש, אנחנו לא מספקים אבחון, זה איננו ייעוץ רפואי, אבל יכול להיות שיש לכם הפרעת קשב שאתם לא מודעים לה. ננסה לברר מה זה אומר ולפתוח לכם כיוונים שונים למחשבה.

שלום ד"ר לוינסקי, מהי הפרעת קשב ואיך היא באה לידי ביטוי?

ד"ר לוינסקי: הפרעת קשב היא הפרעה נוירו-התפתחותית, שנוצרת בבטן אימנו ובאה לידי ביטוי בשלבים שונים של החיים. פעמים רבות מתחילים לזהות אותה בגילאים צעירים, בגן. אבל הקשיים באים לידי ביטוי אצל כל אחד בשלבים שונים של החיים. אצל ילדים הקשיים באים לידי ביטוי במסגרת בית הספר, אבל אם אתה אדם בוגר שאיננו נמצא במסגרת אקדמית, הקשיים יכולים להתבטא בעבודה, בחיי היומיום, במשפחה. כל מיני קשיים תפקודיים שנובעים מן הקושי להתרכז, לתכנן. זו מסגרת של קשיים שאנחנו קוראים להם ליקויים בתפקודים ניהוליים. 

שאלה: מאין זה בא, זה גורם ביולוגי כלשהו? גנטי?

ד"ר לוינסקי: הפרעת קשב היא גנטית, תורשתית, הסיכוי של ילד שאחד מהוריו סובל מהפרעת קשב לסבול מהפרעת קשב הוא כ-50%. זו הפרעה עם אחיזה גנטית מאד חזקה, אבל זה לא גן ספציפי, אין גן שהוא ה-גן להפרעת קשב, אלא מדובר במכלול של גנים, הבאים לידי ביטוי בתור הפרעת קשב.

שאלה: מהם הסימפטומים?

ד"ר לוינסקי: הסימפטומים הם מה שאנחנו קוראים ליקויים בתפקודים הניהוליים. התפקוד הניהולי שכולם מכירים זה ניהול הקשב, היכולת להתרכז לאורך זמן ולמקד את הקשב בפעולה מסוימת שאתה אמור לעשות. אם יש לך ליקוי – הוא מתבטא בחוסר יכולת להתרכז בדבר אחד וכל דבר קטן מסיח אותך. אבל לאנשים עם הפרעת קשב יש ליקויים בתפקודים ניהוליים אחרים, כמו לדוגמה, לתכנן, להתארגן, לעמוד בלוח הזמנים, לתעדף. אנשים עם הפרעת קשב לפעמים מוצאים את עצמם מתעסקים באיזושהי פעולה זניחה, ולא מצליחים לעשות את מה שהם באמת אמורים לעשות. 

יכול להיות ליקוי בויסות רגשי, זאת אומרת התגובה לגירוי רגשי מסוים היא לא פרופורציונלית. ויסות רגשי הוא חלק מן התפקודים הניהוליים, כלומר שהפרעת קשב מתבטאת לא רק בקשב עצמו. התרגלנו לחשוב על הפרעת קשב בתור היכולת להתרכז, אבל ההפרעה היא הרבה יותר רחבה והיכולת להתרכז היא רק חלק מן ההפרעה. ולכן כשמתייחסים להפרעה אי אפשר להתייחס רק לתפקודים האקדמיים בתור מדד, האם יש לי או אין לי בעיה. 

שאלה: מתי זה סתם חוסר קשב ומתי זו הפרעת קשב?

ד"ר לוינסקי: מאד בעייתי להבחין, משום שקשה מאד למדוד. קל להגיד "יש לי הפרעת קשב כי אני לא מרוכז", אבל אדם יכול להיות לא מרוכז משום שקורה משהו בבית, וזה מטריד ומעמיס, חוסר ריכוז יכול להיגרם בגלל חרדה או דיכאון, בגלל בעיה בתפקודי בלוטת התריס או בגלל קושי בראייה וצורך במשקפיים. כלומר שיכולים להיות הרבה מאד דברים שבאים לידי ביטוי בחוסר יכולת להתמקד ולהתרכז. לכן, האבחנה המבדלת, כפי שאנחנו קוראים לה היא יחסית רחבה וצריך לעשות אבחון מדויק". 

שאלה: מי מאבחן הפרעת קשב?

ד"ר לוינסקי: אך ורק רופא שעבר הכשרה בתחום הספציפי: נוירולוג, פסיכיאטר, רופא משפחה/ילדים שעבר הכשרה ספציפית של משרד הבריאות. הרופא המאבחן יכול - ורצוי כמובן - שיעזר באנשי מקצוע נוספים כמו פסיכולוגים, שיכולים לעשות חלק מן התהליך. אבל בסופו של דבר זו אבחנה רפואית, צריך שרופא יחתום שאכן יש לך את ההפרעה הזו. 

שאלה: תפקודים ניהוליים, בעבודה ובלימודים, כיצד הם משתנים לאורך החיים, בתקופות שונות בחיינו?

ד"ר לוינסקי: כפי שאמרנו, העיסוקים שלנו משתנים לאורך החיים, כשאתה סטודנט, החיים שלך מתנהלים על ציר לימודים באוניברסיטה, לבין העבודה סטודנטיאלית כזו או אחרת, כמו מלצרות למשל. הקושי יבוא לידי ביטוי בלימודים וגם בעבודת המלצרות. מלצר עם הפרעת קשה מתקשה לזכור מי הזמין מה, שוכח מנות, צריך לחזור שוב ושוב אל הלקוחות, מתבלבל בספירת התשלום או בהעברת כרטיס האשראי. בגיל מבוגר יותר, אצל אדם בעל משפחה, הקושי יכול לבוא לידי ביטוי בחיים המשפחתיים, בחוסר הקשבה לבן או לבת הזוג, שוכח לאסוף את הילדים.

שאלה: האם יש הבדל בין מגדרים, האם דעתם של גברים מוסחת יותר משל נשים?

ד"ר לוינסקי: זה לא בדיוק הבדל מגדרי, אבל אצל הרבה מאד נשים, המרכיב של פעלתנות יתר (היפראקטיביות) הרבה פחות דומיננטי, לכן גברים מאובחנים מוקדם יותר לעומת נשים, כלומר שיש יותר נשים שאינן מאובחנות. אשה לא מאובחנת, אם לילדים, שצריכה לנהל בית וקריירה במקביל, חווה קשיים ומתקשה להתרכז לאורך זמן. דעתה מוסחת מאד בקלות, למשל בשעות הבוקר העמוסות כשהיא צריכה להתכונן לעבודה ולהתארגן במקביל עם הילדים. היא מגיעה באיחור לעבודה, והכל משפיע עליה כי שם היא כל הזמן מוטרדת מהבעיות שיש בבית, וכל הודעת מייל או וואטסאפ מסיחה את דעתה, לא מצליחה לסיים מטלות ונמצאת במרדף בלתי פוסק אחרי עצמה. זה לא בהכרח בגלל היעדר כישורים, אלא בגלל הפרעת הקשב. הקושי הוא לארגן את הזמן נכון, לתעדף ולהתרכז במשימה שיכולה להיות מאד פשוטה, מול המסך. אנשים אמורים לשבת ולכתוב, אבל  מוצאים את עצמם עושים דברים אחרים. זה יכול להיות מאד מוקצן אצל אנשים מסוימים שיש להם מסגרת משפחתית ואחריות נוספת, ובתרבות שלנו לנשים בדרך כלל יש אחריות גדולה יותר על המסגרת המשפחתית. וזה בא לידי ביטוי בצורה מאד מובחנת. 

אנחנו רואים אנשים מבוגרים שלא אובחנו או שאינם מטופלים ויש להם הפרעת קשב, שהסיכוי שלהם לאבד את מקום העבודה שלהם הוא גדול בכמעט 50% יותר מכל אדם ללא הפרעת קשב. ויש אנשים, שאינם מאובחנים ושאינם מטופלים שמוצאים את עצמם בגילאי 30 אחרי שעברו כבר 6-7 מקומות עבודה, ללא כוונה.

שאלה: הקשיים מתגברים עם הגיל?

ד"ר לוינסקי: כן, בגלל שתי סיבות: זהו מאבק בלתי פוסק, ואנשים מתעייפים. הדבר השני, הוא שיש פחות סלחנות. כשאתה ילד, נוטים לעזור, להבין, לתת הארכת זמן, מטפלים ומסייעים. אבל כשמדובר במבוגר אין הארכת זמן, ההורים שלך כבר לא שם כדי לסייע לך, אמא כבר לא תבוא לעבודה כדי לדבר עם המנהל, זה כבר לא מעניין אף אחד וכל הנטל נופל עליך - להתמודד עם הקושי הספציפי שלך. אם אתה לא דואג לעצמך – אתה בבעיה.

שאלה: אנחנו חיים בעולם שבו יש הרבה מאד מסכים פתוחים. מה עושה החשיפה למסכים למי שיש לו הפרעת קשב?

ד"ר לוינסקי: זו שאלה כללית, כי המסכים כמובן מפריעים לכולם. הם בנויים ומופעלים באופן שמושך את תשומת הלב שלנו, גם אם אין לנו הפרעת קשב. כשהטלפון מצפצף ורוטט, תשומת הלב מופנית לגירוי המידי שיש לפנינו. לאדם עם הפרעת קשב הרבה יותר קשה להתעלם מהגירויים הללו, וקשה להתנגד לגירוי, גם אם זה גירוי שולי. גם אם אדם החליט להתעלם מן הגירוי, מאד קשה בגלל הליקוי הניהולי הזה. לכן, אנשים עם הפרעת קשב צריכים ללמוד באופן ספציפי איך לנהל את המכשירים הדיגיטליים שסביבם. זה אומר שצריך גם ללמוד איך לנטרל כל מיני פיצ'רים שקיימים בתוך המכשירים הדיגיטליים שגורמים לנו להסחת דעת. זה טיפ שטוב לכולם, אוניברסלית, מומלץ לכולם להשתיק את כל הנוטיפיקציות, להפחית את האפליקציות או לנעול אותן, לשנות ממשקים צבעוניים לשחור ולבן, ואז הם פחות מגרים מגרים את המוח ופחות מעניינים. אלה טיפים קטנים שאם מתמידים להשתמש בהם הגירויים מצטמצמים. כשאדם יושב במשרד הוא יכול לנטרל את התראות מסוימות, למשל כשאימייל חדש נכנס. 

שאלה: מעבר לביטול רעשים סביבתיים, לאחר שהתקבלה אבחנה, שרופא חתום עליה, איך מטפלים?  

ד"ר לוינסקי: בגלל שהפרעת קשב כל כך רחבה ויש לה ביטויים כל כך רבים בתחומי החיים שלנו, גם הטיפול הוא כוללני. ישנם שני מרכיבים עיקריים: טיפול תרופתי, שמשפר את יכולת הריכוז והויסות למי שסובל מהפרעת קשב ומסייע לו להישאר ממוקד וחשוף פחות להסחות. הדבר השני, שמשלים את הטיפול התרופתי, הוא כלים ואסטרטגיות להתמודדות עם הפרעת הקשב. כלומר, ללמוד כיצד לנהל נכון את הזמן, להתגבר על הלקות או לנהל אותה בצורה טובה יותר, מתוך הבנה שיש בעיה בתכנון. תכנון זמן איננה מיומנות שלומדים בבית הספר, גם לא לומדים איך בוחרים מקום עבודה. אדם עם הפרעת קשב צריך ללמוד את זה תוך הבנה ספציפית שהפרעת הקשב יכולה להשפיע על היכולת לעשות עבודות מסוימות. 

ללמוד איך להתמודד עם תסכול רגשי, כשדברים לא קורים בדיוק כפי שאתה רוצה. אלה דברים שקיימים אצל הרבה מאד אנשים, לא רק אצל מי שיש להם הפרעת קשב, אבל בגלל הלקות התפקודית, לאנשים עם הפרעת קשב יש קושי ללמוד איך לנהל סיטואציות מסוימות. 

צריך לעבוד על זה ועושים זאת באמצעות טיפולים שמבוססים על כלים קוגניטיביים התנהגותיים, שינוי דפוסי התנהגות. מטפלים מכל מיני זרמים: פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, מרפאים בעיסוק, מאמנים שמתמחים בהפרעת קשב. 

אילו שני הגורמים המרכזיים. מסביב לזה יש עוד דברים שאנשים עם הפרעת קשב יכולים להפיק מהם תועלת. לאנשים עם הפרעת קשב הרבה פעמים יש בעיות בהרגלי אכילה, למשל הם שוכחים להכין אוכל, ואז בשעת אחר הצהריים הם רצים לחטוף משהו וזו כמובן תזונה לא בריאה, אז אפשר לעבוד על הרגלי אכילה, 

גם הרגלי שינה הם הרבה פעמים מאד בעייתיים. אנשים עם הפרעת קשב בטוחים שבשעה שתיים בלילה הם מתפקדים הכי טוב, אבל זה לא באמת נכון, זו פיקציה שאדם משכנע בה את עצמו. מה בבעצם קורה זה שהולכים לישון מאוחר, קמים מאוחר, עייפים כל היום וגם זה משפיע על הריכוז. אז צריך לעבוד גם על הרגלי השינה ואת זה אפשר לעשות בכל מיני דרכים, כפי שתואר. 

שאלה: אפשר להרחיב על הטיפול התרופתי?

ד"ר לוינסקי: מטרת הטיפול התרופתי היא לשפר את יכולת הריכוז ואת התפקודים הניהוליים. יש היום מגוון עצום של טיפולים תרופתיים, שנחקרו ונמצאו כיעילים לטיפול בהפרעת קשב. החכמה היא למצוא את הטיפול שהכי מתאים למטופל ומשרת את הצרכים שלו. ישנן תרופות שהן ארוכות טווח ומכסות 12 שעות עד 14 שעות, יש תרופות שההשפעה שלהן קצרה יותר ומכסות רק 6 עד 8 שעות. יש משפחות שונות של טיפולים תרופתיים, כך שמי שלא מסתדר עם טיפול תרופתי ממשפחה אחת, יכול לעבור למשפחת תרופות שונה. יכולים להשיג התאמה מדויקת של טיפול תרופתי לאדם מסוים הן מבחינת היעילות והן מבחינת תופעות הלוואי, כדי שאם יהיו תופעות לוואי הן יהיו מעטות ולא יפריעו בתפקוד היומיומי.

שאלה: איך קובעים מהו הכדור ומהו טווח ההשפעה המתאים לכל אדם?

ד"ר לוינסקי: ככלל, המגמה שלנו היא למצוא טיפול שמכסה כמה שיותר שעות. בהנחיות הרפואיות ממליצים להתחיל בטיפול ארוך טווח, כדי שאדם יוכל לתפקד כמה שיותר שעות, מרוכז ככל האפשר. 

קביעת המינון נעשית לפי כל מיני כללים: משקל, למשל. אבל יש מרכיב של ניסוי והתאמה איטית של הטיפול וצריך לזכור שבמרבית המקרים המינון הראשון לא יהיה המינון הסופי שאיתו המטופל ירגיש הכי טוב. לכן צריך להבין שמדובר בתהליך של התאמת טיפול שצריך להיות סבלני. וגם להכיר בכך שלאנשים עם הפרעת קשב אין סבלנות. הרבה פעמים הם באים לאיזשהו רופא, מקבלים איזושהי תרופה, נעלמים לשנה שנתיים, ואז חוזרים לרופא, או הולכים לרופא אחר ואומרים "זה לא עובד". חייבים לעבור תהליך כדי להגיע למינון שעובד. 

‍