תזונה ומערכת העיכול של תינוקות

פודקאסט "קול הרופאים" מבית טבע ישראל. 

איתמר רועי מארח רופאים מדיסציפלינות שונות שעוזרים לנו להעמיק בסוגיה רפואית. 

נשוחח על תזונת תינוקות – עם ד"ר מיכל קורי, מנהלת אשפוז יום ילדים וגסטרו ילדים במרכז הרפואי "קפלן"

בשנים האחרונות הולכת וגוברת המודעות העולמית לתזונה. אנחנו שואלים יותר מה אנחנו מכניסים לגוף שלנו. משכך, גם המודעות לתזונת הילדים שלנו, מרגע שנולדו, עולה. היום ניתן לכם כלים בסיסיים שיאפשרו לכם לדעת איזה שאלות לשאול ואיך לנסות ולהבין את חוסר הנוחות של התינוק שלכם. 

שאלה: במה שונה מערכת העיכול של אנשים מבוגרים ממערכת העיכול של ילדים שרק נולדו?

ד"ר קורי: בגדול, באופן מבני זו אותה מערכת עיכול, רק הרבה יותר קטנה וקצרה. יכולת העיכול של תינוק את שלושת מרכיבי המזון – חלבונים, שומנים וסוכרים – היא מוגבלת והיא מותאמת לחלב אם באופן אידיאלי. לכן, כל תחליף לחלב אם (תמ"ל) צריך להיות דומה לו כמה שיותר. רק עם הגיל, ככל שמערכת העיכול מבשילה, יש יכולת לפרק מזון מורכב, שאותו אנחנו מוסיפים לתינוק בשלב מאוחר יותר.  

שאלה: כלומר, מערכת העיכול משתפרת עם הגיל? 

ד"ר קורי: עם הגיל אנחנו מתקדמים. לתינוק שרק נולד יש יכולת מושלמת לעכל חלב אם, למעט מקרים  שתינוק נולד על מחלה מולדת נדירה שלא מאפשרת את זה. אבל בגדול, היכולת לעכל מרכיבים נוספים מופיעה עם הזמן, בדרך כלל בסביבות גיל 4-6 חודשים.  

שאלה: האם ישנן בדיקות למערכת העיכול שתינוק עובר לאחר הלידה או שניתן לזהות מחלה  דרך הסימפטומים שלו?

ד"ר קורי: תינוק שנולד נבדק בתינוקייה, אבל אין בדיקה ספציפית של מערכת העיכול. נדיר מאד שתינוק נולד עם מום, למשל חוסר של פי הטבעת. בעיות כאלה יתגלו בבדיקה שתערך בתינוקייה,  אם יש בעיה ביציאות או הקאות מיד לאחר הלידה זה ברור שיש בעיה מבנית פנימית. תינוק בריא לא עובר שום בדיקות מיוחדות מעבר לבדיקה גופנית, שזה תמיד הבסיס שלנו להערכת התינוק בחודשים הראשונים. מעבר לכך, לא נערכות שום בדיקות – לא דם, לא צואה, לא בדיקות חודרניות. ההערכה הכי חשובה של רופא ילדים את התינוק זה בדיקה גופנית שלו ומעקב הגדילה שלו בחודשים הראשונים. אלה הכלים הכי חשובים שלנו. שום בדיקות חודרניות ושום בדיקות מעבדתיות לא עוזרות לנו להעריך דברים.

שאלה:  למה חלב אם נחשב התזונה האולטימטיבית? 

ד"ר קורי: הטבע יצר התאמה מושלמת בין החלב שהאם מייצרת לוולד שלה, ככה זה אצל כל היונקים. רוב תחליפי חלב אם בנויים על חלב פרה שיש לו דמיון למרכיבים שיש בחלב אם אנושי. אבל ישנם מרכיבים שנמצאים רק בחלב אם אנושי. 

היום יש טכנולוגיה ומדע שמסייעים לחברות שמייצרות תחליפי חלב אם כך שיהיו כמה שיותר דומים, ויכילו מרכיבים כמו LC-PUFA (Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids), שאינם  נמצאים בחלב פרה. 

הנקה יוצרת גם קשר מיוחד בין אם לתינוק, אבל אלה כמובן יכולים להיווצר ולייצר קרבה בין אמא לתינוק גם כשהתינוק איננו יונק. מה שתחליפי חלב אם אינם מכילים הם מרכיבים אימונולוגיים, נוגדנים, שעוברים דרך חלב האם ומגינים על התינוק בחודשים הראשונים. 

חלב אם משפיע גם על המיקרוביום שעובר לתינוק. רכיבים שגם הם מגינים עליו. לכן חלב אם הוא אוכל אידיאלי תמיד, כשזה עובד וכשהאם רוצה להניק. 

כמובן שתחליפי חלב טובים ומצוינים כבר מהיום הראשון. כל רופאי הילדים מעודדים הנקה וברורים לנו היתרונות. יש מחלות שאנחנו רואים לאורך זמן שהשכיחות שלהן גבוהה או נמוכה יותר בתינוקות שיונקים. ההגנה היא גם אימונולוגית וגם בגלל סביבת המיקרוביום של החיידקים הנורמליים, שנמצאים בסביבת מערכת העיכול. הם מתפתחים בצורה יותר טובה בתינוק יונק, אבל חד משמעית: תחליפי חלב אם שקיימים היום נותנים מענה תזונתי מלא ומצוין, וזאת ודאי לא סיבה לא לעבור לתחליפי חלב אם (תמ"ל). 

נוגדנים ומרכיבים אימוניים נוספים, השפעת המיקרוביום על התינוק היונק, שנחשבים כיתרון אימוני חיסוני. 

שאלה: חשוב לנו להגיד שגם אם חלב אם איננו התזונה של התינוק בחודשים הראשונים, יש חלופות טובות.

ד"ר קורי: מצוינות.

שאלה: וכשצריך חלופות לתזונה מחלב אם?

ד"ר קורי: כל החלופות, כל מה שנקרא תמ"ל, מכילות את כל המרכיבים החיוניים מבחינת חלבון, סוכר ושומן, תוספות ומלחים, ויש גם תכשירים ספציפיים שמיועדים לתינוקות שפולטים יותר. פורמולות שהן אנטי-ריפלוקס, כי יש בהם מרכיבים שמסמיכים קצת את הפורמולה וגורמים לה פחות לעלות ולתינוק פחות לפלוט. יש פורמולות שיש בהן פחות לקטוז, שיש תינוקות שזה מקל עליהם גם במצבי קוליק וכמובן שיש פורמולות שמיועדות לילדים שיש להם אלרגיות לחלב. זה נושא בפני עצמו. 

שאלה: יש הבדלים שנובעים מהגיל? 

ד"ר קורי: ההמלצות לזמן המינימלי שכדאי לתת חלב אם, אם האמא מתקשה או מתלבטת, זה מינימום 4 חודשים. אבל אם יש סיבות לא להניק אז לא מניקים. מאד רצוי להניק את התינוק בששת החודשים הראשונים לחייו, ומעבר לזה, אם אפשר להמשיך, כמה שמתאים לאם ולתינוק. החודשים הקריטיים הם חצי השנה הראשונה, בדגש על ארבעה החודשים הראשונים לחיים. 

שאלה: מהן התופעות השכיחות ביותר של התינוק, הרבה הורים רוצים לדעת. האם תוכלי לפרט למה תופעות כאלה קורות והאם הן נורמטיביות?  

ד"ר קורי: התופעות שמטרידות ודאי הורים צעירים, הם אי שקט אצל התינוק, האם הבכי הוא סימן שהילד רעב, שכואב לו? יש הרבה פרשנויות לבכי של תינוק, מדוע תינוקות פולטים – כל התינוקות (100%) פולטים, לכולם יש ריפלוקס פזיולוגי, כלומר זה חלק מן המבנה של תינוקות. השריר בין הוושט והקיבה הוא שריר רפוי, התינוק רוב הזמן בשכיבה, אוכל אוכל נוזלי – חלב אם או תחליפי חלב – ויש נטייה לפליטות. 

הורים רבים באים לייעוץ בגלל שלתינוק יש ריפלוקס, ואני מסבירה להורים של-100% מהתינוקות יש ריפלוקס פזיולוגי שאיננו פתולוגי. אנחנו מאד מוטרדים אם התינוק איננו אוכל בגלל ריפלוקס, ואז כואב לו. תמיד עולה השאלה אם יש לתינוק חומציות, כמו התופעה שיש במבוגרים, למרות שאצל רוב התינוקות אין חומציות, כי מראש חומציות הקיבה של תינוקות היא פחותה, וגם כי רוב הזמן הם מקבלים חלב שסותר חומציות. יש הרבה סימני שאלה האם לתת תרופות נגד חומציות. רוב העבודות אומרות שרק במקרים מאד ייחודיים, ויש יותר מדי תינוקות שמקבלים תרופות נגד חומציות בגיל הזה. אז תינוק פולט שאוכל בשמחה ועולה טוב במשקל אנחנו תמיד צריכים להתייחס אליו בסלחנות, לעשות קצת יותר כביסה, לקרוא לו "פלטיאל או פלטיאלה" ולשמוח איתו. 

נושא נוסף שמטריד הורים הוא נושא הקוליק. 

שאלה: מה זה קוליק?

ד"ר קורי: ההגדרה של קוליק היא כאב או התכווצות של המעיים, שאין לרפואה עדיין הסבר ופתרון טוב. התופעה שכיחה בתינוקות בשלושת החודשים הראשונים לחייהם אבל זה לא נגמר בול בגיל שלושה חודשים. בדרך כלל קוליק מתבטא בהתקפי בכי בשעות אחר הצהריים, שאנחנו לא ממש יודעים את סיבתם ולא תמיד מצליחים להרגיע. בדרך כלל זה עובר ולא קשור לאלרגיה לחלב  ולא לשום תופעה פתולוגית של מערכת העיכול. יש עבודות שמראות שמתן פרוביוטיקה לפעמים עוזר, אז אנחנו מנסים אצל חלק מן התינוקות אבל בגדול הזמן יעשה את שלו.

אז התופעות הכי שכיחות שמטרידות הורים לתינוקות צעירים הן אי שקט ובכי, פליטות, לפעמים נושא היציאות, מה תקין ומה לא תקין, מה נחשב שתינוק עושה יותר מדי. 

שאלה: יש יותר מדי או פחות מדי?

ד"ר קורי: הנורמה ליציאות בין תינוק יונק ובין תינוק שמקבל תחליפי חלב אם היא שונה. בתינוק יונק הטווח הוא אדיר: יכולה להיות יציאה אחרי כל הנקה, אפילו 8 פעמים ביום, וזה נורמלי. זה המזון האידאלי ויש בו מעט פסולת ולכן זה מסביר שיש תינוקות יונקים שיש להם יציאה פעם בשבוע וגם זה נורמלי. הטווח מאד רחב. ומשתנה. לפעמים אותו תינוק יכול להתחיל עם יציאה אחרי כל הנקה ולאט לאט זה מתמעט. זה מדאיג את ההורים ושוב – המדד הנכון ביותר הוא להעריך אם זה בטווח הנורמה, זה להתרשם מהילד, לבדוק אותו אצל רופא ילדים. זה תפקיד חשוב ביותר, לעשות בדיקה גופנית, לבדוק את הבטן. בכל התופעות שמדאיגות אותנו צריך להעריך גם את העלייה במשקל של הילד, כי ילד שאינו עולה בצורה תקינה במשקל, במיוחד בשלושת החודשים הראשונים לחיים, זו נורה אדומה. 

שאלה: הצגנו תמונה נורמטיבית ומרגיעה, מה בכל זאת הן נורות אזהרה?

ד"ר מיכל קורי: נורות אזהרה צריכות להידלק כשהתינוק אינו מתעורר לארוחות ואיננו אוכל. גם במקרה הזה ישנם מספר טווחים: אנחנו מצפים שיילוד יאכל פעם בשלוש שעות, בממוצע. יש שיאכלו כל ארבע שעות, יש שירצו כל שעתיים. כך בשלוש החודשים הראשונים. זה כמובן תלוי אם התינוק נולד במשקל תקין או נולד פג. תינוקות קטנים בדרך כלל אוכלים בטווחים קצרים יותר, לעומת תינוקות גדולים יותר שיכולים לפתוח מרווחי זמן בין ארוחה לארוחה. כשתינוק אינו אוכל – זה לא תקין. וכך גם אם איננו עולה במשקל. לכן זה מאד חשוב שהתינוק יגיע למעקבים בטיפת חלב לשקילות ולמעקב של רופא. 

כשהעלייה במשקל לא מספקת, דרושה התייחסות. פליטות אינן מהוות בעיה, גם אם הן רבות, אם הילד אוכל בשמחה ועולה במשקל. הקאה חד פעמית, ההבדל בין פליטה להקאה לפעמים קשה להגדרה, לפעמים זה עניין של כמות, ולפעמים נדמה שהילד הקיא. עם הזמן לומדים מהניסיון. יש הבדל מהותי בין פליטה שהיא נוזלית ובין הקאה, ש"מושפרצת" למרחק. בהקאה התינוק מוציא כמויות גדולות וזה מצב שתמיד צריך לברר. 

לגבי יציאות: צואה של תינוק יונק היא מאד רכה, עד נוזלית. מתי זה כנראה שלשול? הורים לומדים במשך הזמן לזהות את ההבדלים. אם עולים סימני שאלה – כדאי להתייעץ עם רופא. אם אין לתינוק יציאות, זה תקין אצל תינוק יונק, עד שבוע. אם התינוק ניזון מפורמולה, צריך שיהיו יציאות כל יום עד יומיים. אם אין יציאות מעבר ליומיים, צריך לגשת לרופא הילדים ולבדוק.

אי שקט, תופעה שמטרידה הורים רבים, דורשת הערכה של הרופא, אבל במקרים רבים בכי ואי שקט אין פירושם שמשהו איננו תקין. 

שאלה: לסיכום, לא כל פליטה, היא ריפלוקס פתולוגי, ולא כל מה שנדמה להורים כבעיה זו מחלה. ילדים פולטים, ילדים מקיאים. חלב אם הוא התזונה המומלצת בחצי השנה הראשונה לחיי התינוק, אבל אם לא ניתן להניק, ישנם פתרונות אחרים. נורות אזהרה צריכות להידלק אם התופעות הן מעבר לנורמה, כמו שהילד איננו עולה במשקל לאורך זמן ואיננו עומד במדדי השקילה שלו בטיפת חלב – לזה יש לשים לב.

ד"ר קורי: טבעי שהורים יהיו מוטרדים, על כן צריך ליווי בחודשים הראשונים שלאחר הלידה, צריך לראות רופא ילדים שיוודא שהכל בסדר ועל כל דאגה להתייעץ. אבל לרוב, העבודה שלנו, רופאי הילדים, בארבעת החודשים הראשונים לחיים זה להרגיע את ההורים וכמובן לזהות פתולוגיה שקיימת ולטפל.

‍